30 июня 2009

Декомпрессия подключичной артерии

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание — эндо-трахеальный наркоз. Проводят разрез над ключицей от грудино-ключичного сочленения на протяжении примерно 3/4 ключицы. Пересекают подкожную мышцу, поверхностную и среднюю фасции шеи, а также ключичную ножку m. sterno-cleidomastoideus несколько выше ключицы, чтобы облегчить гемостаз. Затем пересекают поперечную вену шеи или наружную яремную вену, а также m. omohyoideus.

Разделяют клетчатку в латеральном треугольнике шеи и в глубине медиальной части его кзади грудино-ключично-сосковой мышцы обнаруживают переднюю лестничную мышцу. По передней поверхности косо пересекают ее. Вверху вдоль наружного края мышцы, а внизу по медиальному ее краю проходит n. phrenicus, который следует выделить и отвести крючком медиально. Перед пересечением передней лестничной мышцы необходимо тщательно осмотреть ее анатомические взаимоотношения с расположенными кзади от нее подключичными артериями — не является ли она причиной компрессии.

Признаки компрессии: перегиб и сужение артерии, наличие аневризматического расширения дистальнее края мышцы. Скальпелем или ножницами по передней поверхности до заднего апоневротического листка пересекают мышцу у места прикрепления ее к ребру послойно. Артерия может быть тесно сращена с ним, поэтому следует тщательно отделить апоневротический листок от артерии и пересечь. Освобождают и мобилизуют подключичную артерию в пределах раны, отделяя ее от окружающих тканей. При этом может быть выявлен соединительнотканный тяж (рудимент шейного ребра), который надо пересечь.

Шейное ребро обычно расположено в глубине раны под артерией. Для доступа к нему необходимо отвести крючком или тесемкой артерию и медиальный край плечевого сплетения, которое располагается в наружной части латерального треугольника шеи. Рассекают соединительнотканное (или костное) сращение шейного ребра с I ребром и резецируют шейное ребро вместе с надкостницей (предупреждение регенерации), используя костные кусачки. Ребро резецируют максимально, до поперечного отростка.

Тщательно исследуют артерию.

При выраженных органических изменениях ее стенки, обусловливающих сужение и образование постстенотической аневризмы, производят пластику ее: расширение с помощью венозной заплаты, эндартериэктомию, резекцию и другие методы соответственно общим принципам восстановительных операций на артериях. Мы выполнили у 1 больного пликацию стенки аневризмы с укреплением ее листком фасции и еще у 1 — резекцию с протезированием подключичной артерии. Из этого доступа могут быть устранены также патологические изменения ключицы, вызывающие сдавление сосудисто-нервного пучка: резекция остеомы, большой костной мозоли на месте перелома.

При необходимости этот доступ используют при выполнении шейно-грудной симпатэктомии. Э. О. Тюндер с соавторами (1970) предпочитает надключичную симпатэктомию, в том числе и при болезни Рейно, так как этот метод позволяет контролировать все выходящие из грудной клетки и снабжающие конечность сосуды и нервы, уточнить причину нейроваскулярной компрессии и устранить ее. Симпатэктомия может быть показана больным с выраженным синдромом Рейно, если после резекции не выявлено локальной причины компрессии сосудисто-нервного пучка.

Существует точка зрения (Н. Д. Володось с соавт., 1973), что при патологии, объединяемой в понятие «синдром торакального выхода» идеальным является подкрыльцовый доступ с резекцией I ребра (по Roos, 1966). Авторы обосновывают свою точку зрения тем, что почти все факторы нейрососудистой компрессии реализуют свое патологическое действие посредством I ребра и клинически трудно установить, какой из анатомических факторов является решающим в каждом конкретном случае.

Поэтому подмышечный доступ с резекцией I ребра, по мнению авторов, создает хорошие условия для оперирования и устраняет анатомическую основу действия факторов компрессии. Этот доступ позволяет выполнить ревизию подмышечной и подключичной вен, включая ее место впадения в безымянную вену, пластику подключичной артерии, удаление дополнительного шейного ребра, а также удалить I—IV грудные симпатические ганглии. Однако это мнение разделяют не все хирурги.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Заболевание впервые было описано и выделено как самостоятельная нозологическая единица в 1862 г. Mauric Raynaud, в связи с чем принято называть этот патологический синдром именем Рейно. В последующем было установлено, что этот синдром сложный и не является единым в нозологическом отношении, так как описанная Рейно клиническая картина наблюдается при ряде других заболеваний местного и системного…

Заболевание обычно начинается с появления приступообразных вазомоторных кризов в виде бледности пальцев кистей под действием холода. Приступы вначале кратковременные и редкие. Состояние ухудшается в холодное время года. Поражаются преимущественно II—V пальцы, характерна симметричность заболевания обеих кистей. В разгаре болезни кожа пальцев и кисти в межприступный период, особенно в холодное время года, цианотичная, холодная на ощупь,…

П. П. Алексеев различает две формы болезни Рейно в зависимости от течения: нейрогенно-эндокринную; генерализованную. Первая форма наблюдается наиболее часто и характеризуется типичными местными сосудистыми кризами, может развиться гангрена кончиков пальцев, но склеродактилия выражена слабо, обычно возникает в поздней стадии заболевания при длительном течении. При генерализованной форме заболевание протекает наиболее тяжело, поражаются верхние и нижние конечности…

Известны различные по характеру заболевания, при которых могут возникать присущие болезни Рейно симптомы. К ним относятся: органические артериальные заболевания (атеросклероз периферических сосудов, облитерирующий тромбангиит, эмболия, шейное ребро и другие компрессионные синдромы, вибрационные поражения сосудов, холодовый нейроваскулит, интоксикация солями тяжелых металлов, эрготизм, последствия внутриартериальной инъекции тиопентала), системные заболевания, поражающие мелкие сосуды (склеродермия, системная красная волчанка, ревматический…

Лечение болезни Рейно заключается в назначении общих лечебно-профилактических мероприятий, медикаментозных средств и хирургических методов. Основными лечебно-профилактическими средствами являются предупреждение охлаждения рук и ног, запрещение работы с вибрационными приборами, а также связанной с интоксикацией. В тяжелых случаях необходимо рекомендовать переезде места с сухим и теплым климатом. Медикаментозное лечение предполагает назначение антиспастических и сосудорасширяющих средств: но-шпы, папаверина,…