Хирургическое лечение
Мы склоняемся больше к активной тактике и считаем операцию показанной всем больным со II степенью хронической ишемии конечности, при отсутствии эффекта от терапевтического лечения, при условии невысокого риска операции и хороших анатомо-гемодинамических предпосылках для операции.
При бедренно-подколенной окклюзии наблюдается относительно более быстрое прогрессирование заболевания. Эти особенности также следует учитывать при определении показаний к операции у больных с ишемией в стадии перемежающейся хромоты. При I степени ишемии хирургическое лечение не показано и его применяют лишь у отдельных больных.
Успех операции, и особенно отдаленные результаты, во многом зависят от состояния сосудов притока и оттока. Длительность успешного восстановления кровотока зависит от наличия или отсутствия сужений проксимально и дистально по отношению к восстановленному сегменту артериального русла.
Хотя для атеросклероза характерна сегментарность поражения магистральных артерий, однако атеромы обычно имеются на протяжении всего сосудистого русла конечности и в результате прогрессирования процесса в последующем могут стать причиной повторной непроходимости. Об этом следует предупредить больного, так как через несколько лет после операции, выполненной наилучшим способом, у него может развиться ишемия конечности (Nielubowicz, 1974).
Поражение периферических артерий голеностопного сегмента является основным фактором, ограничивающим возможности применения сосудистых восстановительных операций у больных облитерирующими заболеваниями артерий, особенно эндартериитом.
Местные условия операбельности оценивают на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. Учитывая возможность ошибок при рентгеноконтрастной диагностике облитерирующих заболеваний артерий конечностей, операционная ревизия сосудов, а при необходимости и ангиография на операционном столе у некоторых больных, являются решающими при определении показаний к операции и для выбора метода реконструкции.
Определяют степень риска операции (общую операбельность) для каждого больного в отдельности, а также оценивают прогноз с точки зрения отдаленных результатов, то есть соответствует ли ожидаемый эффект операции сопровождающим ее опасностям.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
В начальный период работы при окклюзии поверхностной бедренной артерии мы применяли преимущественно тромбэндартериэктомию полузакрытым и редко — эверсионным методом, а также разработанный нами способ замещения или обходного шунтирования одноименной веной (А. А. Шалимов, 1961). В настоящее время выполняем эндартериэктомию главным образом в случае ограниченной по протяженности — до 10— 15 см — окклюзии при условии…
Общую бедренную артерию, начальный отдел глубокой и проксимальный отдел поверхностной бедренных артерий обнажают через вертикальный разрез в бедренном треугольнике. Портняжную мышцу смещают латерально для обнажения поверхностной бедренной артерии. Позади артерии располагается одноименная вена. Доступ к поверхностной бедренной артерии в приводящем канале осуществляют через разрез кожи длиной 8—10 см по линии Quain, ориентируясь также на сухожилие…
Проксимальный сегмент подколенной артерии — от нижнего отверстия канала приводящих мышц до канала, образованного головками икроножной мышцы. Облитерирующее поражение этого сегмента артерии наблюдается наиболее часто. Обнажают сегмент через жоберову ямку, расположенную выше медиального мыщелка бедра, между большой приводящей мышцей и m. vastus medialis спереди и полуперепончатой и нежной мышцами сзади. Положение больного на столе, как…
Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ). Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию….
В зависимости от протяженности и характера окклюзии применяют различные методы тромбэндартериэктомии. При открытой тромбэндартериэктомии, которую используют при ограниченной (3—5 см) окклюзии дистального отдела поверхностной бедренной или общей бедренной артерии, обнажают пораженный участок артерии и через продольную артериотомию удаляют тромб вместе с измененной интимой. Производят боковую пластику артерии аутовенозной заплатой. Рекомендуется сохранять большую подкожную вену бедра…
