Биоуправляемые стимуляторы, работающие по требованию (типа demand), включаются автоматически при урежении собственного желудочкового ритма пациента. При учащении собственного ритма искусственный водитель ритма автоматически отключается. На ЭКГ больного, у которого установлен аппарат данного типа, можно зарегистрировать чередование собственного и навязанного ритмов.
На рисунке приведена ЭКГ больного К., 66 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, преходящая атриовентрикулярная блокада II–III степени проксимального типа. Больному был имплантирован искусственный водитель ритма, работающий по требованию. На данной ЭКГ можно видеть атриовентрикулярную блокаду II степени с постепенным удлинением интервалов Р - Q. При появлении пауз вследствие выпадения желудочковых комплексов включается аппарат и на ЭКГ регистрируются навязанный ритм (начиная с 3-го желудочкового комплекса в каждом отведении). В отведении V3 3-й желудочковый комплекс сливной.
В последние годы используют так называемую P-управляемую электростимуляцию сердца, при которой на ЭКГ артифициальным желудочковым комплексам предшествуют зубцы Р.
Перспективным методом, получившим распространение в последнее время, является бифокальная предсердно-желудочковая стимуляция, заключающаяся в последовательном возбуждении предсердий и желудочков [Янушкевичус 3. И. и др., 1984]. При такой стимуляции на ЭКГ регистрируются электрические сигналы как перед зубцами Р, так и перед комплексами QRS.
На рисунке представлена ЭКГ больной А., 68 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз, синдром WPW, синдром слабости синусового узла (брадикардии–тахикардии–асистолии), недостаточность кровообращения II стадии. Больной был имплантирован искусственный водитель ритма с последовательной стимуляцией предсердий и желудочков (А. Д. Дрогайцев). На ЭКГ в каждом сердечном цикле можно видеть два электрических сигнала: перед зубцом Р и перед комплексом QRS.
При использовании электростимуляции сердца возможны разнообразные нарушения навязанного ритма, обусловленные прекращением эффективной стимуляции из-за отхождения эндокардиального электрода от стенки желудочка, повышения порога возбудимости миокарда, поломки электрода или стимулятора, истощения батарей, так называемой электромагнитной интерференцией, т. е. нарушением работы стимулятора под влиянием включенных поблизости электрических приборов и т. п.
При внезапном полном прекращении работы стимулятора может возникнуть асистолия желудочков. При нарушении функции детекции биоуправляемого стимулятора возможно развитие конкуренции навязанного и собственного ритмов, или искусственной парасистолии, которая проявляется на ЭКГ наряду с навязанным ритмом электрическими артефактами, не сопровождаемыми желудочковыми комплексами, а также сердечными циклами, не связанными с электрическими сигналами.
Примером конкуренции извязанного и собственного ритмов может служить представленная на рисункеЭКГ больного 63 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, преходящая трифасцикулярная блокада с приступами Морганьи–Адамса–Стокса. На ЭКГ видно, что навязанный ритм (первые два комплекса) сменяется собственным синусовым ритмом, но аппарат не прекращает посылать импульсы, проявляющиеся на кривой в виде вертикальных штрихов. На некоторые из них желудочки отвечают преждевременным сокращением (6-й комплекс).
Как уже указывалось выше, искусственная парасистолия может привести к фибрилляции желудочков и поэтому требует своевременного распознавания и коррекции.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
