Нередко при атриовентрикулярной блокаде III степени бывают значительные колебания частоты желудочковых сокращений при постоянном водителе ритма. Возможные механизмы этого явления заключаются в ослаблении активности идиовентрикулярного водителя ритма или в нарушении проведения импульса от эктопического центра к миокарду (блокада выхода). Последний вариант иногда называют «блокадой в блокаде», он может проявляться в выпадении отдельных желудочковых сокращений, т. е. в периодическом урежении ритма желудочков в 2 раза.
На рисунке представлена ЭКГ больного 65 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный переднеперегородочный инфаркт миокарда. У больного наблюдалась остро развившаяся полная атриовентрикулярная блокада с колебанием частоты желудочкового ритма от 20 до 46 в минуту. Значительные различия интервалов R-R с увеличением их продолжительности в 2 раза позволяют предположить «блокаду в блокаде».
Атриовентрикулярная блокада нередко сочетается с другими аритмиями, в частности с желудочковой экстрасистолией. Желудочковые экстрасистолы у больных с атриовентрикулярной блокадой высоких степеней важно отличать от захваченных сокращений, т. е. отдельных комплексов, проведенных от синусового узла и предсердий через атриовентрикулярное соединение.
Эти комплексы иногда возникают вскоре после очередных вследствие так называемого супернормального проведения импульса. Экстрасистолы отличают от захваченных сокращений по постоянному интервалу сцепления и отсутствию фиксированного зубца Р перед преждевременными желудочковыми комплексами. Экстрасистолия может вызывать постэкстрасистолическую депрессию желудочкового ритма вплоть до приступов асистолии желудочков.
На рисунке приведена ЭКГ больного 80 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый заднеперегородочный инфаркт миокарда, полная трифасцикулярная блокада с приступами Морганьи – Адамса – Стокса, гипертоническая болезнь III стадии. На ЭКГ видна полная атриовентрикулярная блокада дистального типа с отдельными желудочковыми экстрасистолами. На верхнем отрезке кривой зарегистрирован момент кратковременной асистолии желудочков. Образовавшаяся при этом пауза в 3 раза длиннее предыдущих и последующих интервалов R – R («блокада в блокаде»). На нижнем отрезке ЭКГ видно, что после желудочковой экстрасистолы возникла асистолия желудочков, продолжавшаяся 8 с.
Данный пример иллюстрирует один из возможных механизмов развития приступов Морганьи–Адамса–Стокса, о котором более подробно сказано ниже.
Значительное нарушение атриовентрикулярной проводимости у больных с мерцательной аритмией ведет к выраженной брадикардии (брадиаритмии). При этом иногда наблюдаются даже периоды асистолии желудочков. Сочетание мерцательной аритмии предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой носит название синдрома, или феномена, Фредерика. Для него характерно сочетание признаков мерцания предсердий (т. е. отсутствие зубцов Р, наличие волн J) с редким правильным ритмом желудочков.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
