Тактика инсулинотерапии (нормогликемия и аглюкозурия)
Стремление добиться нормогликемии и аглюкозурии нередко приводит к развитию у больного ИЗСД гипогликемических состоянии. Диагностика нетипичной гипогликемии представляет иногда значительные трудности. Нерезко выраженная гипогликемия, особенно у больных с вегетативной и соматической нейропатией, может проявляться головной болью, снижением настроения вплоть до выраженной депрессии, нарушением работоспособности, внезапными нарушениями зрения, повышенным аппетитом, немотивированным негативизмом в поведении и т. д.
Ночная гипогликемия, возникающая в связи с передозировкой препарата с ночным пиком активности, проявляется беспокойством во время сна, кошмарными сновидениями, шумным дыханием, обильным потоотделением. Утром больной просыпается с трудом, с головной болью, усталый, в подавленном настроении.
На снижение уровня сахара крови формируется защитная реакция с активацией симпатико-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем и высвобождением контринсулярных гормонов адреналина, глюкагона, кортизола, СТГ. В результате содержание глюкозы в крови увеличивается.
Таким образом, после перенесенной ночью гипогликемии, оставшейся нераспознанной, утром у больного обнаруживаются гипергликемия, глюкозурия, иногда ацетонурия. Ориентируясь на эти данные, врач принимает формально логичное, но по существу глубоко ошибочное решение увеличить дозу инсулина. Создается своеобразный порочный круг.
Казалось бы, обоснованное наращивание дозы инсулина должно привести к нормализации гликемии, а вместо этого оно еще более дезорганизует регуляцию метаболических процессов: периоды гипогликемии в течение суток чередуются с периодами высокой гипергликемии появляются устойчивая кетонурия, гиперлипидемия, усиливается гепатостеатоз, диабет приобретает лабильное течение, в связи с перееданием увеличивается масса тела больного.
Так формируется синдром хронической передозировки инсулина. Определенную роль в лабильности диабета играет нарушение функции печени, обусловленное жировой дистрофией гепатоцитов, снижением содержания в них гликогена Печеночный гликонеогенез при инсулинозависимом диабете резко повышен в связи с низкой инсулинемией в воротной вене. Способность печени к стабилизации гликемии при этом существенно ограничивается.
Синдром хронической передозировки инсулина диагностируется на основании тщательного анализа самочувствия больного, а также колебаний гликемии и глюкозурии в течение суток. Особенно внимательным нужно быть при выявлении скрытых гипогликемических состояний. На возможность хронической передозировки инсулина могут указывать постоянно повышенный аппетит с нарастанием массы тела несмотря на декомпенсацию заболевания, увеличение печени, отсутствие видимой причины для стойкой декомпенсации диабета и постоянной наклонности к ацетонурии, увеличение суточной потребности в инсулине до 0,75—0,8 ЕД/кг и больше.
Выявление синдрома передозировки инсулина обязывает к снижению его дозы (прежде всего препаратов ночного действия), переходу на дву-, троекратное введение гормона в течение дня. В среднем дозу инсулина при синдроме Сомоджи снижают на 10—20%, а иногда и больше. Так, в наблюдениях Э. П. Касаткиной, Ю. И. Демидовой (1985), у детей с ИЗСД, получавших инсулин в дозе 0,8 ЕД/(кг/сут), его суммарная доза была снижена на 27,5%, а при исходной дозе—более 1 ЕД/(кг/сут) на 46,5%.
«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий
Как следует из современных представлений о механизмах сахароснижающего действия сульфаниламидов, основным показанием к их применению следует считать среднетяжелый ИНСД, а также состояния, пограничные между легким и среднетяжелым ИНСД, когда диета, ранее компенсировавшая нарушения обмена, перестала обеспечивать устойчивую нормализацию гликемии. У таких больных можно рассчитывать на хороший лечебный эффект сульфонилмочевины, обеспечиваемый ее бетацитотропным, бетацитотрофным действием, а…
При увеличении печени бигуаниды можно назначать, если это проявление диабетического гепатостеатоза при дистрофических и инфекционноаллергических заболеваниях печени возможно токсическое влияние бигуанидов на печеночную паренхиму, что выражается в нарушении билирубиновыделительной функции (иногда вплоть до видимой желтухи), изменениях функциональных печеночных проб. При хроническом персистирующем гепатите их применяют с осторожностью, а при хроническом активном гепатите их лучше не…
В. Г. Баранов, Л. Ш. Оркодашвили (1973) считают, что при диабете, компенсируемом одной диетой, даже «при самом благоприятном диетическом лечении целесообразно широко применять пероральные противодиабетические средства». Такую установку распространяют и на все случаи нарушенной толерантности к глюкозе, когда гликемия по данным глюкозотолерантного теста достигает через 1 ч после нагрузки 200 мг% (11 ммоль/л), а через…
Самым частым побочным эффектом бигуанидов является диспепсия, которая обычно начинается с металлического привкуса во рту, поташнивания, боли в животе. Она может прогрессировать, приводя к повторной рвоте, диарее, астенизации больного. Желудочно-кишечная диспепсия проходит после отмены препарата, после чего обычно удается продолжить лечение им в меньшей дозе или при разделении суточной дозы на 2—3 приема. Бигуаниды не…
Препараты сульфонилмочевинного ряда абсолютно противопоказаны при кетоацидозе, кетоацидемической прекоме и коме, а также при гиперосмолярной и лактоацидемической комах. Столь же категорически противопоказаны они при беременности любых сроков и в течение всего периода лактации. Как бы ни была совершенна компенсация диабета сульфаниламидами, с наступлением беременности больную необходимо переводить на инсулинотерапию. Другими показаниями для временного назначения инсулина…
