1 июня 2009

Лечение инсулиннезависимого диабета (показания к применению препаратов сульфонилмочевины)

Как следует из современных представлений о механизмах сахароснижающего действия сульфаниламидов, основным показанием к их применению следует считать среднетяжелый ИНСД, а также состояния, пограничные между легким и среднетяжелым ИНСД, когда диета, ранее компенсировавшая нарушения обмена, перестала обеспечивать устойчивую нормализацию гликемии.

У таких больных можно рассчитывать на хороший лечебный эффект сульфонилмочевины, обеспечиваемый ее бетацитотропным, бетацитотрофным действием, а также нормализующим влиянием на нарушенное инсулинорецепторное взаимодействие. Обычно это больные старше 35—40 лет, с нормальной или несколько избыточной массой тела, со стабильным течением диабета, без склонности к кетоацидозу. Иногда таких больных приходится переводить с инсулинотерапии на лечение пероральными препаратами.

Полная замена сульфаниламидами инсулина возможна тогда, когда суточная доза инсулина не превышает 40—50 ЕД. Шансы на успех тем выше, чем менее продолжительным был период лечения инсулином. Однако и при достаточно продолжительной многолетней инсулинотерапии можно попытаться перевести больного на прием сульфаниламидов. У тучных лиц из-за свойственной им инсулинрезистентности нередко оказывается успешной замена и значительно больших доз инсулина. Даже если полная замена инсулина окажется невозможной, то комбинированная терапия обеспечивает снижение суточной потребности в нем.

Из этих соображении производные сульфонилмочевины применяют в комбинации с инсулином при тяжелой форме ИНСД, особенно при инсулинрезистентности, когда суточная доза инсулина превышает 50—60 ЕД. Так, в наблюдениях Е. А. Васюковой, А. М. Грановской-Цветковой (1975) комбинация глибенкламида с инсулином у лиц с тяжелой формой диабета позволила снизить суточную потребность в инсулине со 102 до 64 ЕД.

Если монотерапия сульфаниламидами при среднетяжелом диабете оказывается недостаточной для полной компенсации метаболических нарушений, то рекомендуется добавить к проводимому лечению бигуаниды. При отсутствии эффекта от этой комбинации препаратов к ней присоединяют инсулин, и потребность в нем оказывается меньшей, чем при монотерапии инсулином.

Помимо перечисленных показаний к применению препаратов сульфонилмочевины, существует еще клиническая ситуация с неопределенными показаниями к назначению сульфаниламидов. Противоречивость в оценке некоторых показаний к лечению ими свойственна как отечественным, так и зарубежным специалистам.

Речь идет о назначении сульфаниламидов при легком ИНСД, а также при скрытом (латентном) диабете, по современной классификации — при нарушенной толерантности к глюкозе.

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий



При приеме сахароснижающих сульфаниламидных препаратов, особенно хлорпропамида и глибенкламида, возможно развитие гипогликемических состояний. Их считают нетяжелыми. Однако необходимо учитывать, что больные, принимающие сульфаниламиды, обычно старше 40—50 лет, и среди них много страдающих ишемической болезнью сердца и мозга. Некоторые авторы [Балаболкин М. И., Гаврилюк Л. И., 1983; Петридес П. и др., 1980] справедливо подчеркивают чрезвычайную опасность…

Глиформин — 1,1-Диметилбигуанида гидрохлорид. Начало действия через 1,5-1 ч после приема, продолжительность 6—8 ч. Лечение начинают с однократного приема 1—2 таблеток утром во время или сразу после еды. В дальнейшем дозу постепенно увеличивают до 2—3 таблеток 2—3 раза в день. Полное сахароснижающее действие проявляется через 10—14 дней. Поддерживающая доза 1—2 таблетки 2—3 раза в день….

Иногда причина гипогликемии — кумуляция сульфаниламидных препаратов, обусловленная нарушением функции почек. С мочой выделяется почти 100% карбутамида, 90% глипизида, 8090% хлорпропамида, 8085 Уо толбутамида, 65% гликлазида и около 50% глибенкламида. В клинической практике о нарушении функции почек обычно судят по задержке азотистых шлаков (остаточный азот) или креатинина. Между тем уровень креатинина в крови превышает нормальные…

Инсулинотерапия назначается по строго определенным показаниям. В одних случаях речь идет о временном переводе на лечение препаратами инсулина с последующим возвратом к прежнему режиму, в других — назначается постоянная монотерапия инсулином или комбинация препаратов инсулина с пероральными сахароснижающими средствами. При инсулинотерапии сохраняют свое значение все диетические рекомендации и ограничения, касающиеся больных ИНСД. Абсолютным и неотложным…

Изучение конкретных случаев сульфаниламидорезистентности всякий раз выявляет ряд существенных изъянов в организации лечения (неправильное определение показаний, неадекватный выбор препарата или его дозы, нарушения диетического режима, бессистемность в приеме препарата и т. д.). У больных в ближайшем анамнезе обнаруживаются психические травмы, инфекционные заболевания, способствующие срыву компенсации диабета. Заслуживает внимания и то, что при развитии резистентности к…