13 января 2012

Методы борьбы с кровотечением после тонзиллэктомии

Следует отметить, что методы борьбы с кровотечением после тонзиллэктомии достаточно отработаны, раневые ниши после этой операции доступны для осмотра и манипуляций в них. Гораздо трудней оказывается борьба с геморрагиями, когда кровоточащий сосуд находится, например, на корне языка или в области гортаноглотки. При такой локализации кровоточащего сосуда его невозможно перевязать, тампонада этих отделов пищепроводных и дыхательных путей возможна только на интубационной трубке при самостоятельном дыхании или искусственной вентиляции легких, а для получения надежного гемостаза необходимы либо одно-, либо двусторонняя перевязка наружной сонной артерии, либо эмболизация ее ветвей.

В связи с этим в клинических условиях врач нередко вынужден на фоне проводимых мер консервативного лечения проявлять выдержку и наблюдать за больным, который или отплевывает кровь, или ее заглатывает. Разумеется, что такое постоянное наблюдение должно иметь предел. При появлении признаков, угрожающих жизни, врач обязан предпринять необходимые меры, в том числе описанные выше, для достижения гемостаза.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни:

Девочка (И-ва), 6 лет, поступила 6.1 1988 г. по поводу новообразования корня языка, обнаруженного случайно во время осмотра оториноларинголога.

На корне языка по средней линии видно полушаровидное выпячивание размером 2X2 см. Поверхность его гладкая, консистенция плотно-эластичная. 8.1 1988 г. под интубационным наркозом взят кусочек для гистологического исследования. Во время этой диагностической операции началось сильное кровотечение, остановленное тампонадой глотки. Через 20 мин тампон удален. Признаки кровотечения не появлялись. Девочка была переведена на самостоятельное дыхание, экстубирована и переведена в палату, где за ней было организовано наблюдение.

Приблизительно через час обнаружены признаки возобновившегося кровотечения. Девочка часто глотала и изредка отплевывала кровь. Трижды была кровавая рвота. С целью гемостаза были введены викасол (внутримышечно), этамзилат (2 мл внутривенно) и 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты (внутривенно, капельно, 30 мл). Проведенная терапия не дала желаемого результата и появились признаки острой геморрагической анемии: видимые слизистые оболочки, конъюнктива век и покровы кожи стали бледными, пульс 120 в мин, слабого наполнения, тоны сердца едва прослушивались, артериальное давление перестало определяться, кровотечение прекратилось. В срочном порядке девочке внутривенно струйно было введено 120 мг преднизолона, 20 мл 20% раствора глюкозы с 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, начато капельное введение полиглюкина, а затем перелито 150 мл одногруппной консервированной крови.

В результате предпринятых мер состояние девочки заметно улучшилось (пульс 100 уд в 1 мин, хорошего наполнения, артериальное давление 100/50 мм ртутного столба). Для получения седативного эффекта и снятия реакций гиперрефлексии со стороны глотки девочке внутримышечно был введен 1% раствор промедола (0,6 мм). Девочка заснула и признаки кровотечения больше не появились.


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Геморрагический синдром, в том числе носовые кровотечения, может возникнуть и при ряде других заболеваний крови, в частности, у больных с миеломной болезнью и макроглобулинемией Вальденстрема. При этих заболеваниях в возникновении кровотечений важную роль играет дисфункция тромбоцитов, которая обусловлена не изменениями самих клеток, а «окутыванием» последних макроглобулинами, что препятствует агрегации и участию в гемостазе фактора 3…

При кровоизлиянии в улитку доминируют шум в ухе и острая кохлеарная гипорефлексия. В этом случае определяется остаточный слух, что и позволяет отличить интракохлеарное кровоизлияние от тромбоза улитковой ветви внутренней слуховой артерии, характеризующегося полной потерей слуха. Кровоизлияние во внутреннее ухо может быть тотальным. В этом случае внезапно развивающийся кохлеовестибулярный криз может по клиническим проявлениям напоминать таковой…

Незначительное кровотечение в просвет органа иногда появляется во время эзофагоскопии. Особенно часто так бывает при ее выполнении даже под интубационным наркозом у лиц пикнического строения, имеющих короткую и ригидную шею. У них в области первого физиологического сужения задняя стенка выступает в просвет и не податлива из-за прилегания к телам позвонков. У таких больных пройти этот…

Не безразличны в плане появления носовых кровотечений и всевозможного рода манипуляции типа прижиганий и деструкций с помощью холода, ультразвука, лазера, диатермокоагуляции. После таких воздействий раневая поверхность может выполняться кровоточивыми грануляциями, момент отторжения струпа способен обусловливать аррозию мелких и крупных сосудов и, наконец, глубокая деструкция может сопровождаться повреждением крупных артериальных стволов, что иногда является причиной смерти….

Кровь из аневризмы внутричерепного отрезка внутренней сонной артерии может попадать в полость носа через основную пазуху (наш пример), ситовидную пластинку и через слуховую трубу (смотри ранее приведенное наблюдение Д. В. Нестерова, описанное в 1969 г., и случай, опубликованный Tolney et al., в котором из аневризмы внутренней сонной артерии через дефект в стенке слуховой трубы рецидивировало…