23 июня 2009

Техника бифуркационного протезирования аорто-подвздошного сегмента

схема этапов реконструкции аорто-подвздошного сегмента  методом эверсионной тромбэндартериэктомииОбычно достаточно обнажить участок аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии до ее бифуркации. При необходимости пережатия общих подвздошных артерий выделяют также их передне-боковые поверхности в области бифуркации аорты.

При реконструкции методом обходного шунтирования осуществляют анастомоз протеза и аорты конец в бок. При этом достаточно выделить лишь переднебоковую поверхность аорты с боковым пережатием ее зажимом Сатинского в момент наложения анастомоза или небольшой сегмент ее по всей окружности с поперечным пережатием аорты. При резекции бифуркации аорты осуществляют анастомоз с протезом конец в конец.

При поражении стенки брюшной аорты на участке выше отхождения нижней брыжеечной артерии аорту пережимают рукой или зажимом ниже почечных артерий и выполняют эндартериэктомию через круговое сечение аорты при резекции или продольную аортотомию — при обходном шунтировании.

Мелкие тромбы и фрагменты бляшек вымывают из аорты струей крови и раствором гепарина.

При высокой окклюзии аорты мы стремимся выполнить эндартериэктомию из участка аорты выше отхождения нижней брыжеечной артерии, анастомозируя ее с протезом на участке дистальнее отхождения указанной артерии. По возможности избегаем наложения высоких анастомозов, при которых могут образовываться пролежни двенадцатиперстной кишки.

схема этапов операции полуоткрытой тромбэндартериэктомии из подвздошных артерий с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкцииВ случае высокой окклюзии брюшной аорты с поражением интра- и супраренального отделов аорты, почечных или висцеральных артерий атеросклеротическими бляшками обнажают аорту лапаротомным доступом или через торакофренолюмботомию по А. В. Покровскому (1975). Мы применяем при высоких окклюзиях брюшной аорты с вовлечением в процесс почечных артерий разработанный нами вариант забрюшинного доступа — по XI межреберью до средней линии живота, с рассечением заднего листка влагалища прямой мышцы.

При лапаротомном доступе выделяют левую почечную вену, отводя ее проксимально. С помощью диссектора проводят катетер-держалку вокруг аорты выше почечных артерий. Пережимают аорту и почечные артерии и через продольную аортотомию на уровне почечных артерий в направлении книзу выполняют открытую эндартериэктомию из аорты и устьев почечных артерий. Аортотомию ушивают в верхней ее части с тем, чтобы переложить зажим ниже почечных артерий. После этого выполняют анастомоз с протезом конец в конец.

С 1978 г. мы используем при высокой окклюзии брюшной аорты в сочетании с поражением почечных или висцеральных артерий торакофренолюмботомию по А. В. Покровскому и считаем ее методом выбора при этом типе поражения.

После наложения анастомоза аорты и протеза путем кратковременного расслабления зажима на аорте заполняют сосудистый протез кровью с целью тромбирования его пор и уменьшения в последующем кровотечения из протеза.

Затем бранши протеза проводят забрюшинно по ходу подвздошных артерий к бедренным или подвздошным артериям, с которыми предполагается наложить анастомозы. Туннель делают с помощью пальцев руки и длинного корнцанга. Протез проводят в туннеле с помощью длинного корнцанга. Мы, как и большинство хирургов, накладываем дистальный анастомоз с бедренными артериями, чаще конец в бок. При необходимости производим эндартериэктомию из бедренных артерий. Следует соблюдать последовательность снятия зажимов с сосудов при восстановлении кровотока с целью предупреждения попадания в артерии тромбов, которые могут образоваться в протезе.

Важно, чтобы не было перекрута по оси, перегиба браншей протеза в результате неравномерного их натяжения, а также избыточной их длины или сдавления под пупартовой связкой.

Операцию заканчивают ушиванием ран с оставлением резинового дренажа в забрюшинном пространстве. Обычно применяют чрезбрюшинный срединный доступ.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Эндартериэктомия

При односторонней окклюзии подвздошных артерий мы выполняем тромбэндартериэктомию полуоткрытым методом через продольные артериотомии в области бифуркаций аорты, общей подвздошной и общей бедренной артерии с помощью интимотромбэкстрактора нашей конструкции. Большинство хирургов применяют с этой целью кольцевые дезоблитераторы. В месте продольного сечения общей бедренной, а у некоторых больных и общей подвздошной артерий вшивают аутовенозную заплату с целью…

Непрямые реконструкции

Наиболее известны среди непрямых реконструкций поперечное надлобковое бедренно-бедренное или подвздошно-бедренное (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972, и др.) и подмышечно-бедренное подкожное шунтирование (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963; Stipa, 1971; Burger с соавт., 1971, и др.). Описаны также наблюдения подмышечно-подколенного (Ito с соавт., 1972), селезеночно-бедренного (Low, 1964) и каротидно-бедренного (Kuhlgatz, 1974) шунтирования. В качестве…

Этиология и патогенез

Окклюзию терминального отдела брюшной аорты неоднократно наблюдали на секции и описывали анатомы в течение последних трех столетий. Впервые клинику непроходимости бифуркации аорты подробно описал Leriche в 1923 и 1929 гг., в связи с чем этот синдром назван его именем. Разработка методов транслюмбальной аортографии (Dos Santos с соавт., 1925, 1929) открыла возможности точной диагностики заболевания. Первая…

Обычно болезнь, начинается с развития перемежающейся хромоты, которая характеризуется определенной, иногда постоянной в течение продолжительного времени дистанцией ходьбы. Обострение заболевания в виде декомпенсации кровообращения с укорочением дистанции ходьбы наблюдается через несколько месяцев или лет и связано с возникновением дополнительной окклюзии или ухудшением функции сердца. Затем состояние опять улучшается в связи с, развитием коллатерального кровотока. Больные…

Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии конечности, местных условий операбельности, степени риска операции. Оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. У некоторых больных с высоким риском операции, а также с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам мы не применяли аортографию, а показания к…