23 июня 2009

Доступы

Чрезбрюшинный доступ к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям при типичном синдроме Лериша является почти общепринятым. Обычно производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также поперечную лапаротомию выше или ниже пупка.

Преимущества чрезбрюшинных доступов состоят в обеспечении лучшей экспозиции операционного поля, недостатки связаны с известными опасностями лапаротомии и нарушениями функции пищеварительного канала в ранний послеоперационный период.

Сначала мы применяли срединную лапаротомию. Затем при реконструкции терминального отдела брюшной аорты и подвздешных артерий стали использовать доступ по Rob (1963) как менее травматичный.

забрюшинный доступ к терминальному отделу брюшной аорты: I — по Rob: а — схема разреза, б — послойно рассечены наружная и внутренняя косые мышцы, по ходу волокон разделена поперечная мышца, частично пересечена прямая мышца живота, в — выделена аррта, ее бифуркация и общие подвздошные артерии, II — модифицированный забрюшинный доступ к супра- и субренальному отделу брюшной аорты

Разрез по Rob начинают от XII ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пересекают частично или полностью прямую мышцу живота, рассекают и разделяют по ходу волокон мышцы передне-боковой стенки, брюшину отслаивают и отводят вместе с кишечником кнутри.

Для более широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечением другой прямой мышцы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осуществляют слева, при односторонней окклюзии подвздошных артерий — на стороне поражения.

Выделение задней поверхности бифуркации аорты и правой общей подвздошной артерии требует осторожности и внимания, так как может быть повреждена интимно предлежащая в этом участке левая общая подвздошная вена в месте отхождения ее от нижней полой вены. Следует также помнить, что от задней поверхности области бифуркации аорты отходит средняя крестцовая артерия.

Как показали клинические наблюдения, этот доступ позволяет произвести реконструктивную операцию на брюшной аорте и лишен недостатков лапаротомии: не вызывает пареза кишечника в послеоперационный период, не ограничивает брюшное дыхание, обеспечивает раннее вставание больного после операции. Применение забрюшинного доступа позволило расширить показания к операции у больных пожилого и старческого возраста с повышенным операционным риском и снизить послеоперационную летальность.

Carstensen с соавторами (1975) считает самым удобным доступом для обнажения брюшной аорты при аорто-бедренном бифуркационном шунтировании параректальный кулисный забрюшинный разрез, который производят преимущественно с правой стороны.

Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки. В типичных случаях разрез начинают на два поперечных пальца выше пупка и заканчивают не доходя до паховой складки. Прямую мышцу мобилизуют и отводят кнутри, рассекают поперечную фасцию, брюшинный мешок отводят медиально. Пользуясь этим доступом, можно выделить брюшную аорту до уровня левой почечной вены.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Этиология и патогенез

Окклюзию терминального отдела брюшной аорты неоднократно наблюдали на секции и описывали анатомы в течение последних трех столетий. Впервые клинику непроходимости бифуркации аорты подробно описал Leriche в 1923 и 1929 гг., в связи с чем этот синдром назван его именем. Разработка методов транслюмбальной аортографии (Dos Santos с соавт., 1925, 1929) открыла возможности точной диагностики заболевания. Первая…

Обычно болезнь, начинается с развития перемежающейся хромоты, которая характеризуется определенной, иногда постоянной в течение продолжительного времени дистанцией ходьбы. Обострение заболевания в виде декомпенсации кровообращения с укорочением дистанции ходьбы наблюдается через несколько месяцев или лет и связано с возникновением дополнительной окклюзии или ухудшением функции сердца. Затем состояние опять улучшается в связи с, развитием коллатерального кровотока. Больные…

Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии конечности, местных условий операбельности, степени риска операции. Оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. У некоторых больных с высоким риском операции, а также с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам мы не применяли аортографию, а показания к…

Методам хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзии посвящена обширная литература. Мы ограничимся изложением тех принципов, которых сами придерживаемся. При изолированных сегментарных, ограниченных по протяженности окклюзиях аорты, ее бифуркации или общих подвздошных артерий мы по возможности выполняем эндартериэктомию одним из методов (полуоткрытым, открытым, эверсионным, с помощью газовой карбодиссекции и криотромбэкстрактора). По-видимому, для успеха операции имеет значение не то,…

У больных старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях прямые реконструкции окклюзированных сосудов аорто-подвздошной области сопряжены с большим риском и высокой летальностью. Сохранение конечности при угрозе ампутации у больных с тяжелой ишемией (III, IV степень) может быть достигнуто применением менее травматичных операций — контралатерального надлобкового бедренно-бедренного (Vetto, 1962; Papadopou-los, 1966; Sumner и Strandness, 1972, и др.)…