23 июня 2009

Методы хирургического лечения

Методам хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзии посвящена обширная литература. Мы ограничимся изложением тех принципов, которых сами придерживаемся.

При изолированных сегментарных, ограниченных по протяженности окклюзиях аорты, ее бифуркации или общих подвздошных артерий мы по возможности выполняем эндартериэктомию одним из методов (полуоткрытым, открытым, эверсионным, с помощью газовой карбодиссекции и криотромбэкстрактора). По-видимому, для успеха операции имеет значение не то, какой метод эндартериэктомии используют, а насколько радикально и тщательно ее выполняют.

При выборе техники эндартериэктомии стремимся сохранить, а также по возможности восстановить пульсирующий кровоток во внутренней подвздошной и других артериальных ветвях. Применение газовой карбодиссекции в сочетании с обычной техникой эндартериэктомии обеспечивает большие возможности сохранения коллатеральных сосудов (А. А. Шалимов с соавт., 1973; Ю. Э. Полищук, 1973; Sawyer с соавт., 1972; Taylor, 1973, и др.).

При распространенных окклюзиях аорты и подвздошных артерий, в случае резко выраженного кальцино-за или «незрелости» облитерирующего процесса, при окклюзиях, обусловленных неспецифическим аорто-артериитом, при повторных реконструктивных операциях и в ряде других случаев считаем показанной реконструкцию с применением синтетических сосудистых протезов.

Используют два метода протезирования: обходное шунтирование с проксимальным анастомозом по типу конец протеза в бок аорты или пересечение аорты (резекция бифуркации аорты) с анастомозом конец в конец. Вопрос о преимуществах и недостатках каждого из них является дискуссионным. Мы считаем целесообразным применять обходное шунтирование в случае сохранения или восстановления во время операции проходимости бифуркации аорты, общих и внутренних подвздошных артерий. При этом мы руководствуемся принципом, что во время операции следует сохранять и, по возможности, восстанавливать сформировавшиеся пути коллатерального кровотока.

При полной окклюзии бифуркации аорты, общих подвздошных артерий, поражении внутренних подвздошных артерий выполняем реконструкцию методом резекции с анастомозом протеза и аорты конец в конец.

Дистальные анастомозы выполняют обычно с общей бедренной артерией конец в бок.

У больных с язвенно-некротическими изменениями на стопе и другими гнойными очагами следует отдавать предпочтение аутопластическим методам реконструкции (эндартериэктомия, аутовенозное шунтирование), избегая по возможности использования синтетических сосудистых протезов, учитывая опасность и тяжелые последствия их инфицирования. Обработка сосудистых швов и прилегающих участков стенки сосудов клеем в сочетании с подкреплением этой зоны фасциальной манжеткой во время операции позволяет снизить число аррозивных кровотечений при возможных глубоких нагноениях операционных ран (А. А. Шалимов с соавт., 1975).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии конечности, местных условий операбельности, степени риска операции. Оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. У некоторых больных с высоким риском операции, а также с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам мы не применяли аортографию, а показания к…

У больных старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях прямые реконструкции окклюзированных сосудов аорто-подвздошной области сопряжены с большим риском и высокой летальностью. Сохранение конечности при угрозе ампутации у больных с тяжелой ишемией (III, IV степень) может быть достигнуто применением менее травматичных операций — контралатерального надлобкового бедренно-бедренного (Vetto, 1962; Papadopou-los, 1966; Sumner и Strandness, 1972, и др.)…

Доступы

Чрезбрюшинный доступ к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям при типичном синдроме Лериша является почти общепринятым. Обычно производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также поперечную лапаротомию выше или ниже пупка. Преимущества чрезбрюшинных доступов состоят в обеспечении лучшей экспозиции операционного поля, недостатки связаны с известными опасностями лапаротомии и нарушениями функции пищеварительного…

Доступ к бедренным артериям

Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный вертикальный разрез под паховой связкой. Положение больного лежа на спине, конечность несколько ротирована кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмешательства, обычно она составляет около 7—12 см. Верхний угол разреза находится на 1—2 см выше паховой складки или на уровне последней. Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см…

Техника бифуркационного протезирования аорто-подвздошного сегмента

Обычно достаточно обнажить участок аорты дистальнее отхождения нижней брыжеечной артерии до ее бифуркации. При необходимости пережатия общих подвздошных артерий выделяют также их передне-боковые поверхности в области бифуркации аорты. При реконструкции методом обходного шунтирования осуществляют анастомоз протеза и аорты конец в бок. При этом достаточно выделить лишь переднебоковую поверхность аорты с боковым пережатием ее зажимом Сатинского…