17 июня 2009

Разрыв аневризмы

локализация разрыва аневризмы брюшной аорты: 1 — в забрюшинное пространство, 2 — в свободную брюшную полость, 3 — в нижнюю полую вену, 4 — в кишечникРазрыв аневризмы — наиболее частое и грозное осложнение аневризмы брюшной аорты.

Разрыв чаще происходит в забрюшинное пространство, редко — в прилегающие к аневризме полые органы (двенадцатиперстную кишку, нижнюю полую вену, тонкий кишечник) и в свободную брюшную полость.

За исключением случаев первичного разрыва аневризмы в брюшную полость, когда наступает смерть больного, в течении заболевания можно выделить период временной стабилизации состояния больного различной продолжительности (от нескольких часов до 10—12 дней, по данным Ф. Г. Углова и соавт., 1976) от момента появления острых симптомов разрыва аневризмы до наступления смерти. Это обусловлено временной обтурацией места разрыва тромбом или тампонадой его окружающими тканями. Наличие этого периода создает практические предпосылки для применения хирургического лечения.

Большинство больных поступают в клинику в состоянии шока. По данным Schuraacker (1974), наблюдавшего 80 больных с разрывом аневризмы, шок тяжелой степени (артериальное давление ниже 65 мм рт. ст. или совсем не определялось) имел место у 50%, средней степени — у 20% больных. У остальных признаки шока были мало выражены или отсутствовали.

Клиническая картина в значительной степени зависит от места разрыва аневризмы.

Разрыв в забрюшинное пространство наиболее часто встречается в хирургической практике, так как период относительной стабилизации состояния больного обычно достаточно продолжительный, чтобы доставить больного в клинику и предпринять хирургическое вмешательство. Клиническая картина характеризуется остро возникающей и продолжительной болью в животе, поясничной области слева, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой.

В начальный период у некоторых больных пальпируют пульсирующую ограниченную гематому, которая затем увеличивается, достигает больших размеров и может не пульсировать.

В результате распространения гематомы появляются признаки сдавления окружающих органов: отек нижних конечностей вследствие компрессии подвздошных вен, анурия на фоне гипотонии, почечная гипертензия в результате диссекции устья почечной артерии, гематурия и дизурические явления вследствие образования гематомы вокруг почек, мочеточника или мочевого пузыря.

В начальный период симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют. По мере распространения гематомы болезненность и напряжения брюшной стенки вследствие раздражения брюшины гематомой могут явиться причиной ошибочной диагностики аппендицита, холецистита, панкреатита, опухоли, паранефрального абсцесса. При подостром течении через несколько дней иногда появляется и прогрессирует синюшность кожи в области левого фланка, мошонки, половых органов. Ошибки диагностики при забрюшинном разрыве аневризмы нередки, особенно если раньше аневризма не диагностировалась.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Расслоение и разрыв стенки являются частыми осложнениями аневризмы аорты. Они отмечаются у 10— 40% больных, поступающих в клинику (Р. С. Ермолюк, 1968; De Bakey и соавт., 1964; Williams и соавт., 1972). Разрыв аневризмы наступает внезапно, без каких-либо предвестников более чем у V4 больных. Большинство больных отмечают усиление боли в животе, диспептические расстройства, увеличение размеров аневризмы….

Хирургическое вмешательство

При несвоевременном хирургическом вмешательстве больные умирают в результате вторичного разрыва забрюшинной гематомы в брюшную полость или от других осложнений. Некоторые больные могут жить еще продолжительное время. Относительно редко наблюдается разрыв аневризмы в терминальный отдел двенадцатиперстной кишки, прилежащей к передней стенке аневризмы. Описаны единичные наблюдения разрыва в тонкий кишечник, если предшествуют спайки кишки с аневризматической стенкой,…

Предоперационная подготовка минимальная: определение группы крови и резус-фактора, катетеризация вены (желательно центральной или двух вен), подготовка операционного поля, катетеризация мочевого пузыря для постоянного наблюдения за функцией почек. До операции необходимо подготовить свежеконсервированную кровь в количестве 3—5 л. До пережатия аорты нецелесообразно полное возмещение кровопотери и восстановление нормального уровня артериального давления во избежание возможного его повышения…

Schumacker (1974) считает целесообразным применять временное пережатие дистального отдела грудной аорты через небольшой межреберный доступ у больных, находящихся в состоянии глубокого шока, и при распространении гематомы брюшной стенки до реберной дуги, когда чрезбрюшинный доступ к шейке аневризмы связан с большими техническими трудностями и большой кровопотерей. После трансторакального пережатия аорты ишемизированную брюшную стенку быстро рассекают, аорту…

После выключения аневризмы из кровотока рассекают брюшину над аневризматическим мешком, ее переднюю стенку, удаляют тромботические и атероматозные массы, сгустки крови, прошивают изнутри и перевязывают поясничные артерии. Аневризматический мешок освобождают от окружающих тканей и частично иссекают. В дальнейшем техника операции типичная. В настоящее время мы, как и большинство авторов (А. А. Мартынов, 1972; А. В. Покровский,…