Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений
Хороший способ оценки несоответствия вентиляции перфузии при заболеваниях легких был предложен Рили. Принцип этого способа, основанного на измерении РO2 и РCO2 в артериальной крови и выдыхаемом воздухе. У больных одновременно берут пробы выдыхаемого воздуха и артериальной крови и рассчитывают различные параметры вентиляционно-перфузионной неравномерности.
Удобным показателем при этом служит альвеолярно-артериальная разница по РO2. Мы уже знаем, каким образом такая разница возникает в нормальных легких в результате регионарных различий. График РO2 — РCO2, позволит подробнее разобраться в этом вопросе.
Предположим сначала, что в легких нет вентиляционно-перфузионной неравномерности и всем их участкам соответствует некая «идеальная» точка i на этой кривой. Если равномерность вентиляционно-перфузионного отношения нарушается, происходит сдвиг показателей смешанной капиллярной крови (а) и смешанного альвеолярного воздуха (А) от точки i к точке v (для участков с низким вентиляционно-перфузионным отношением) и к точке I (для участков с высоким отношением). Этот сдвиг происходит вдоль прямых, i — v и i — I, соответствующих постоянному дыхательному коэффициенту (отношению выделенного СO2 к поглощенному O2), поскольку он, как известно, зависит от обменных процессов в организме).
Если эта равномерность нарушается, происходит сдвиг к точкам а (артериальная кровь) и А (альвеолярный воздух) вдоль прямых, соответствующих дыхательному коэффициенту (R). Альвеолярно-артериальная разница по РO2 определяется расстоянием между точками а и А по горизонтали.
Расстояние между точками А и а по горизонтали представляет собой суммарную альвеолярно-артериальную разницу по O2. Практически его легко измерить лишь в том случае, когда легкие вентилируются в основном равномерно, а распределение кровотока нарушено: только в этих условиях можно отобрать репрезентативные пробы смешанного альвеолярного воздуха. Такая ситуация иногда возникает при эмболии легочных артерий. Чаще определяют разницу между РO2 в «идеальном» альвеолярном воздухе и артериальной крови — «идеальную» альвеолярно-артериальную разницу по O2.
«Идеальное» альвеолярное РO2 можно рассчитать по уравнению альвеолярного воздуха, связывающему РO2 в каком-либо участке легких с составом вдыхаемого воздуха, дыхательным коэффициентом и РCO2 в этом участке. Считают, что в «идеальных» альвеолах РCO2 такое же, как и в артериальной крови, поскольку прямая, вдоль которой происходит сдвиг от точки i, почти горизонтальна. Можно видеть, что альвеолярно-артериальная разница по РO2 обусловлена участками легких, описываемыми отрезком на графике между точками i и v, т. е. теми, где вентиляционно-перфузионные отношения низкие.
Для оценки неравномерности этих отношений часто используют еще два показателя. Первый из них — физиологическое шунтирование (его часто называют также показателем примешивания венозной крови или холостого кровотока). Допустим, что сдвиг точки, характеризующей артериальную кровь (а), влево от «идеальной» (i) (т. е. в сторону гипоксемии) обусловлен примешиванием к «идеальной» крови (i) венозной (v). Это допущение не такое искусственное, как кажется на первый взгляд, поскольку от участков с очень низким вентиляционно-перфузионным отношением оттекает кровь с почти таким же составом, как у смешанной венозной крови.
«Физиология дыхания», Дж. Уэст
Выше мы убедились в том, что оценка растяжимости легких по внутриплевральному давлению в конце вдоха или выдоха при спокойном дыхании не дает надежных результатов у больных с поражениями дыхательных путей из-за различий в постоянной времени заполнения разных участков легких. Такая кажущаяся или «динамическая» растяжимость легких уменьшается при увеличении частоты дыхания: когда время, затрачиваемое на вдох,…
Еще один способ ранней диагностики поражений мелких дыхательных путей заключается в измерении вымывания N2 из легких при одиночном выдохе. Он основан на регионарных различиях в вентиляции. Предположим, обследуемый делает максимальный вдох из емкости с чистым кислородом, и при последующем выдохе измеряется содержание азота на выходе изо рта. При этом можно выделить четыре фазы изменений концентрации…
Измерения параметров дыхания при нагрузке часто дают дополнительную информацию о функции легких. В покое у респираторной системы имеются огромные резервы, вентиляция и легочный кровоток, перенос O2 и СO2 и диффузионная способность при нагрузке могут возрастать в несколько раз. Часто на ранних стадиях поражения легких параметры дыхания у больных в покое не отличаются от нормы, однако…
Важное практическое применение физиологии дыхания — разработка методов и тестов для оценки функции легких. Эти методы используются чрезвычайно широко. Они применяются в специализированных пульмонологических функциональных лабораториях больниц, с ними имеют дело (хотя и в меньшем объеме) врачи-терапевты при постановке диагноза и назначении лечения пациентам с поражениями легких или сердца. Они могут играть важную роль в…
Очень важным и в то же время простым методом оценки функции легких служит изучение одиночного форсированного выдоха. На рисунке приведены спирограммы, полученные при предельно быстром и полном выдохе после максимального вдоха. Объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду, называется объемом форсированного выдоха, или ОФВ1,0. Полный объем такого выдоха называется форсированной жизненной емкостью легких, или ФЖЕЛ, которая…
