Трепетание и фибрилляция желудочков
Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков относятся к аритмиям, вызывающим прекращение эффективной гемодинамики, т. е. остановку кровообращения. Данные нарушения ритма наиболее часто становятся причиной внезапной смерти кардиологических больных (так называемая аритмическая смерть).
Трепетание желудочков. Этим термином обозначают очень частую ритмичную, но неэффективную деятельность миокарда желудочков. Частота желудочкового ритма при этом, как правило, превышает 250 в минуту и может быть более 300 в минуту. На ЭКГ выявляется пилообразная кривая с ритмичными или слегка аритмичными волнами, почти одинаковой ширины и амплитуды, где нельзя различить элементы желудочкового комплекса и отсутствуют изоэлектрические интервалы.
Последнему признаку придают значение при дифференциальной диагностике данной аритмии с пароксизмальной желудочковой тахикардией и с суправентрикулярными тахикардиями с аберрантными комплексами QRS, но при указанных аритмиях иногда также не выявляется изоэлектрического интервала в некоторых отведениях. Более важное значение для отличия этих аритмий имеет частота ритма, хотя иногда при трепетании желудочков она может быть ниже 200 в минуту.
Данные аритмии отличают не только по ЭКГ, но и по клинике: при трепетании желудочков всегда наступает остановка кровообращения, но она изредка бывает и при желудочковой тахикардии. В связи с этим в некоторых случаях дифференциальная диагностика указанных аритмий затруднительна. Н. Marriott R. J. Myerburg (1978) считают трепетание желудочков одним из вариантов желудочковой тахикардии.
Трепетание желудочков редко купируется спонтанно. Если его не устранить электрической дефибрилляцией, то оно почти всегда трансформируется в мерцание желудочков.
Мерцанием желудочков называются беспорядочные некоординированные сокращения волокон миокарда желудочков.
На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды, частота может превышать 400 в минуту. В зависимости от амплитуды этих волн различают крупно- и мелководную фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн превышает 5 мм, при мелковолновой фибрилляции она не достигает этой величины.
Типичные изменения ЭКГ при трепетании и мерцании желудочков при применении реанимационных мероприятий можно видеть на примере больного С., 58 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный переднеперегородочный трансмуральный инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии.
На 4-й день болезни у больного были многократно рецидивировавшие приступы мерцания и трепетания желудочков, которые купировались с помощью электрической дефибрилляции и других реанимационных мероприятий. ЭКГ во время одного из таких эпизодов показана на рисунке. В начале возникло трепетание желудочков с частотой 300 в минуту, которое быстро сменилось крупноволновым мерцанием желудочков.
После электрического разряда напряжением 6 кВ сердечная деятельность не восстановилась: на ЭКГ была зафиксирована мелковолновая фибрилляция желудочков. Больному проводили непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких с помощью наркозного аппарата через маску. После повторной электрической дефибрилляции восстановился синусовый ритм. Эффект реанимации оказался стойким.
Очень важен вопрос об аритмиях, которые могут предшествовать трепетанию и фибрилляции желудочков и служить их предвестниками.
Наиболее вероятны предвестники фатальных аритмий – пароксизмальная желудочковая тахикардия, ранние, групповые и политопные желудочковые экстрасистолы. Особенно опасно сочетание указанных видов экстрасистолии. Реже трепетание и мерцание развиваются после поздних желудочковых экстрасистол в результате острого нарушения внутрижелудочковой проводимости, а также при неисправной работе искусственного водителя ритма сердца.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
В некоторых случаях при предсердной экстрасистолии наблюдаются так называемые аберрантные (т. е. измененной формы) преждевременные комплексы, напоминающие по виду желудочковые экстрасистолы. Это явление объясняется функциональным нарушением внутрижелудочковой проводимости. Аберрантные комплексы чаще изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса, значительно реже – по типу блокады левой ножки. На рисунке приведена ЭКГ больного 54 лет с…
Трепетание предсердий – один из вариантов мерцательной аритмии, включающей в себя трепетание и фибрилляцию предсердий. Трепетание характеризуется ритмичной деятельностью предсердий в очень частом ритме: от 250 до 370 в минуту. В редких случаях, особенно под действием антиаритмических средств, ритм предсердий может урежаться до 200 в минуту. Трепетание предсердий диагностируют на основании ритмичных пилообразных предсердных волн…
Иногда после блокированной предсердной экстрасистолы наблюдается атриовентрикулярная блокада различных степеней в одном или нескольких последующих циклах вследствие того, что преждевременный импульс, проникнув в атриовентрикулярное соединение, привел его в состояние рефрактерности. Такое явление представляет собой вариант так называемого скрытого проведения. Политопные предсердные экстрасистолы распознаются на основании различной формы преждевременных зубцов Р и неодинаковых интервалов сцепления. Политопные…
Фибрилляцией предсердии называется очень частое, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп миокарда предсердий. Частота импульсов, возникающих в предсердиях, может колебаться от 370 до 700 в минуту. Большая часть этих импульсов не доходит до желудочков, задерживаясь в атриовентрикулярном узле, и лишь небольшая часть достигает желудочков, вызывая их неритмичное, беспорядочное возбуждение. На ЭКГ при мерцании предсердий отсутствуют…
Данное нарушение ритма известно в литературе под названием «узловая экстрасистолия». Физиологически более обосновано понятие «экстрасистолия из атриовентрикулярного соединения» или, проще, «атриовентрикулярная экстрасистолия». С давних пор»узловые» сокращения и ритмы подразделяли на верхние, средние и нижние в зависимости от положения зубца Р на ЭКГ. Однако, как отмечено многими авторами [Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976; Katz…
