Мерцание (фибрилляция) предсердий
Фибрилляцией предсердии называется очень частое, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп миокарда предсердий. Частота импульсов, возникающих в предсердиях, может колебаться от 370 до 700 в минуту. Большая часть этих импульсов не доходит до желудочков, задерживаясь в атриовентрикулярном узле, и лишь небольшая часть достигает желудочков, вызывая их неритмичное, беспорядочное возбуждение.
На ЭКГ при мерцании предсердий отсутствуют зубцы Р, вместо них выявляются беспорядочные волны f имеющие различную форму и возникающие с различной частотой. Эти волны обычно лучше видны в отведениях II, III, aVF и V1, в некоторых случаях они едва различимы.
В зависимости от амплитуды волн f различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию предсердий. Волны f особенно при крупноволновой фибрилляции, накладываясь на желудочковые комплексы, могут слегка их деформировать. Ритм желудочков беспорядочный, интервалы R-R имеют различную продолжительность.
Частота ритма желудочков при мерцательной аритмии зависит от степени атриовентрикулярной блокады.
Ритм желудочков может быть частым: от 91 до 250 в минуту, в таких случаях говорят о тахисистолической форме мерцания предсердий. Мерцательную аритмию с желудочковым ритмом 60–90 в минуту называют нормосистолической, а менее 60 в минуту – брадисистолической.
При мерцательной аритмии бывает аберрация желудочковых комплексов вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии с аберрантными комплексами QRS может имитировать желудочковую тахикардию. Единичные или групповые аберрантные комплексы QRS могут имитировать желудочковую экстрасистолию.
Экстрасистолы отличают от аберрантных комплексов на основании более раннего возникновения и постоянства экстрасистолического интервала, тогда как расстояния между аберрантными и предшествующими им типичными комплексами различны. Кроме того, аберрантные комплексы QRS могут иметь изменчивую форму, чаще характерную для блокады правой ножки пучка Гиса.
На рисунке представлена ЭКГ больного 56 лет с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия. На данной ЭКГ можно видеть крупноволновую фибрилляцию предсердий с ритмом желудочков от 50 до 100 в минуту (мерцательная брадиаритмия сменяется тахиаритмией). Ширина и форма комплексов QRS различны. Часть из них имеют нормальную ширину, отдельные комплексы расширены и деформированы по типу правожелудочковых экстрасистол или блокады левой ножки, остальные (большинство) изменены по типу полной блокады правой ножки. Комплексы типа Б явно возникают преждевременно через определенное постоянное время после начала предшествующих типичных комплексов.
Этот фиксированный интервал сцепления равен 0,44 с. За этими комплексами следуют более длительные паузы. Эти признаки показывают, что комплексы типа Б представляют собой правожелудочковые экстрасистолы. Комплексы типа В отстоят от предшествующих им типичных комплексов на различном расстоянии от 0,62 до 0,74 с (так называемый предполагаемый интервал сцепления не фиксирован). Там, где эти комплексы следуют друг за другом (нижняя кривая), расстояния между ними неодинаковы. Данные признаки свидетельствуют о том, что комплексы типа В не являются желудочковыми экстрасистолами, а их измененная форма связана с преходящей полной блокадой правой ножки пучка Гиса.
Изменения формы типичных желудочковых комплексов (типа А) в левых грудных отведениях указывают на значительную гипертрофию левого желудочка с изменениями миокарда.
В некоторых случаях при мерцании предсердий, осложненном другими расстройствами ритма и проводимости, ритм желудочков может быть правильным. Так, учащенный регулярный ритм желудочков может наблюдаться тогда, когда на фоне мерцания предсердий возникает пароксизмальная или непароксизмальная тахикардия атриовентрикулярного или желудочкового происхождения. Регулярный редкий ритм желудочков отмечается при сочетании мерцания предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой.
Мерцание предсердий, так же как и трепетание, может быть приступообразным (пароксизмальная форма аритмии) и стойким. Выделяют еще преходящую форму мерцательной аритмии, причем в это понятие различные авторы вкладывают неодинаковый смысл. Представляется наиболее приемлемым обозначать этим термином затянувшиеся пароксизмы аритмии, которые продолжаются более 2 нед, но затем проходят спонтанно или под влиянием медикаментозной терапии.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
Основным электрокардиографическим признаком предсердной экстрасистолии является преждевременный зубец Р, по форме отличающийся от синусового. Форма зубца Р в экстрасистолических комплексах, так же как и при других предсердных аритмиях, отражает локализацию эктопического очага в предсердиях. Так, отрицательные зубцы Р в отведениях I, II, III и в левых грудных характерны для левопредсердных экстрасистол и ритмов. Левопредсердные ритмы…
Атриовентрикулярные ускоренные ритмы и непароксизмальная тахикардия встречаются чаще, чем предсердные. Эти аритмии диагностируют на основании выявления ритма соответствующей частоты с желудочковыми комплексами суправентрикулярной формы, зубцы Р либо накладываются на комплексы QRS, либо выявляются за ними и имеют форму, характерную для ретроградной активации предсердий. На рисунке представлена ЭКГ больной 73 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца,…
В некоторых случаях при предсердной экстрасистолии наблюдаются так называемые аберрантные (т. е. измененной формы) преждевременные комплексы, напоминающие по виду желудочковые экстрасистолы. Это явление объясняется функциональным нарушением внутрижелудочковой проводимости. Аберрантные комплексы чаще изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса, значительно реже – по типу блокады левой ножки. На рисунке приведена ЭКГ больного 54 лет с…
Трепетание предсердий – один из вариантов мерцательной аритмии, включающей в себя трепетание и фибрилляцию предсердий. Трепетание характеризуется ритмичной деятельностью предсердий в очень частом ритме: от 250 до 370 в минуту. В редких случаях, особенно под действием антиаритмических средств, ритм предсердий может урежаться до 200 в минуту. Трепетание предсердий диагностируют на основании ритмичных пилообразных предсердных волн…
Иногда после блокированной предсердной экстрасистолы наблюдается атриовентрикулярная блокада различных степеней в одном или нескольких последующих циклах вследствие того, что преждевременный импульс, проникнув в атриовентрикулярное соединение, привел его в состояние рефрактерности. Такое явление представляет собой вариант так называемого скрытого проведения. Политопные предсердные экстрасистолы распознаются на основании различной формы преждевременных зубцов Р и неодинаковых интервалов сцепления. Политопные…
