Желудочковая пароксизмальная тахикардия (дифференциация)
В литературе обсуждается дифференцировка желудочковой тахикардии и трепетания желудочков по ЭКГ. Желудочковую тахикардию можно отличить по меньшей, чем при трепетании желудочков, частоте ритма, которая не превышает 270 в минуту. Изоэлектрический интервал между комплексами QRS на ЭКГ, иногда определяемый как дифференциально-диагностический – весьма ненадежный признак. Он может присутствовать в одном из отведений ЭКГ и отсутствовать в других.
Важную роль в отличии этих нарушений ритма играют не электрокардиографические, а клинические признаки: эффективная гемодинамика при пароксизмальной тахикардии и ее отсутствие (т. е. остановка кровообращения) при трепетании желудочков.
Больная Р., 63 лет, диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная желудочковая тахикардия. На рис. 50 показана ЭКГ во время приступа тахикардии. Частота ритма сердца – до 270 в минуту. Желудочковые комплексы расширены и деформированы, изоэлектрический интервал между ними отсутствует в отведениях II, III, aVL, aVF, V3 – V6, где форма ЭКГ напоминает трепетание желудочков. Однако в отведениях aVR, V1 и V2 между комплексами QRS выявляется изоэлектрический интервал и форма ЭКГ характерна для пароксизмальной тахикардии.
Интересно, что во всех грудных отведениях преобладает зубец S: это считается типичным для желудочковой тахикардии, исходящей из верхушки сердца.
Больная наблюдалась в течение нескольких лет. У нее многократно возникали приступы желудочковой тахикардии с частотой ритма 220–270 в минуту, во время которых наблюдалось коллаптоидное состояние со снижением артериального давления до 80/60 мм рт. ст., но сознания больная никогда не теряла, остановки кровообращения не было. Приступы купировались внутривенными вливаниями аймалина и новокаинамида. Были зарегистрированы различные варианты прекращения приступов.
При введении указанных препаратов во время приступов тахикардии во всех случаях перед восстановлением синусового ритма эктопический ритм урежался до 140–170 в минуту. Затем в некоторых случаях правильный эктопический ритм прерывался и восстанавливался синусовый ритм. Иногда на фоне правильного эктопического ритма появлялись преждевременные комплексы, исходящие из того же очага, после чего приступ купировался.
В некоторых случаях на фоне неправильного эктопического ритма возникали отдельные захваченные сокращения, а затем восстанавливался синусовый ритм. Реже перед восстановлением синусового ритма регистрировались группы эктопических комплексов, разделенные постепенно удлиняющимися паузами, которые называются периодами Лючиани. Наконец, во время одного из приступов после внутривенного введения аймалина пароксизмальная желудочковая тахикардия перешла в идиовентрикулярный ритм с частотой 80 в минуту, который затем сменился синусовым ритмом. Представленное наблюдение доказывает возможность различных механизмов купирования атак пароксизмальной тахикардии.
Среди разновидностей желудочковой тахикардии следует отметить политопную желудочковую тахикардию и ее особый вариант – двунаправленную тахикардию. Она связана с поочередной активацией желудочков двумя эктопическими очагами с одинаковой частотой импульсации. При множественных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом беспорядочном ритме, говорят о хаотической желудочковой тахикардии, часто предшествующей фибрилляции желудочков.
Так же как при суправентрикулярной форме, выделяют залповую желудочковую тахикардию. Особой разновидностью залповой желудочковой тахисистолии является так называемый пируэт (torsade de pointes) с нерегулярной, обычно рецидивирующей тахикардией, имеющей на ЭКГ двунаправленно-веретенообразную форму вследствие постепенного изменения направления ведущих зубцов комплекса QRS.L. Schamroth (1980) называет эту аритмию политопным трепетанием желудочков. Пароксизмы тахикардии типа «пируэт» характерны для синдромов удлиненного интервала Q–T.
Желудочковая тахикардия в большинстве случаев имеется при органическом заболевании сердца. В некоторых случаях данная аритмия может трансформироваться в трепетание и фибрилляцию желудочков, что нередко наблюдается в острой стадии инфаркта миокарда. В связи с этим желудочковая тахисистолия требует активной терапии.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
Основным электрокардиографическим признаком предсердной экстрасистолии является преждевременный зубец Р, по форме отличающийся от синусового. Форма зубца Р в экстрасистолических комплексах, так же как и при других предсердных аритмиях, отражает локализацию эктопического очага в предсердиях. Так, отрицательные зубцы Р в отведениях I, II, III и в левых грудных характерны для левопредсердных экстрасистол и ритмов. Левопредсердные ритмы…
Трепетание предсердий – один из вариантов мерцательной аритмии, включающей в себя трепетание и фибрилляцию предсердий. Трепетание характеризуется ритмичной деятельностью предсердий в очень частом ритме: от 250 до 370 в минуту. В редких случаях, особенно под действием антиаритмических средств, ритм предсердий может урежаться до 200 в минуту. Трепетание предсердий диагностируют на основании ритмичных пилообразных предсердных волн…
В некоторых случаях при предсердной экстрасистолии наблюдаются так называемые аберрантные (т. е. измененной формы) преждевременные комплексы, напоминающие по виду желудочковые экстрасистолы. Это явление объясняется функциональным нарушением внутрижелудочковой проводимости. Аберрантные комплексы чаще изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса, значительно реже – по типу блокады левой ножки. На рисунке приведена ЭКГ больного 54 лет с…
Фибрилляцией предсердии называется очень частое, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп миокарда предсердий. Частота импульсов, возникающих в предсердиях, может колебаться от 370 до 700 в минуту. Большая часть этих импульсов не доходит до желудочков, задерживаясь в атриовентрикулярном узле, и лишь небольшая часть достигает желудочков, вызывая их неритмичное, беспорядочное возбуждение. На ЭКГ при мерцании предсердий отсутствуют…
Иногда после блокированной предсердной экстрасистолы наблюдается атриовентрикулярная блокада различных степеней в одном или нескольких последующих циклах вследствие того, что преждевременный импульс, проникнув в атриовентрикулярное соединение, привел его в состояние рефрактерности. Такое явление представляет собой вариант так называемого скрытого проведения. Политопные предсердные экстрасистолы распознаются на основании различной формы преждевременных зубцов Р и неодинаковых интервалов сцепления. Политопные…
