Диабетический кетоацидоз и кетоацидемичесная кома (гипергликемия)
Самые существенные биохимические сдвиги, на которых базируется диагностика кетоацидоза и кетоацидотической комы: гипергликемия, превышающая 16,55— 19,42 ммоль/л (300—350 мг%) и достигающая 33,3-55,5 ммоль/л (600—1000 мг%). Глюкозурия обычно соответствует гликемии, но при значительном поражении почек, а также в олигурической стадии комы на фоне снижения АД и клубочковой фильтрации выделение сахара с мочой может быть небольшим или вообще отсутствовать.
Второй кардинальный признак диабетического кетоацидоза — высокая кетонемия и соответствующая ей кетонурия. Общее содержание кетоновых тел повышается иногда до 1772 мкмоль/л (100 мг%) при норме 177,2 мкмоль/л (10 мг%), уровень ацетоуксусной кислоты — до 2223 мкмоль/л (130 мг%) при норме 125—240 мкмоль/л (1,3—2,5 мг%), а концентрация бета-оксимасляной кислоты — до 3443 мкмоль/л (200 мг%) при норме 43—103,3 мкмоль/л (2,5—6 мг%) [Ефимов А. С. и др., 1982].
Диабетическую кетоацидемическую кому в клинической практике приходится дифференцировать с другими синдромно-сходными критическими состояниями, прежде всего с апоплексической, апоплексиформной (при инфаркте миокарда), уремической, хлоргидропенической, надпочечниковой комами, другими комами, развивающимися при сахарном диабете (гиперосмолярной, лактацидемической), а также с гипогликемической комой.
Важнейшими клиническими критериями кетоацидемической комы являются анамнестические или документальные (паспорт больного диабетом) сведения о сахарном диабете у пациента, данные о постепенном развитии коматозного состояния при сильной жажде, полиурии, желудочной диспепсии, выраженные признаки дегидратации (сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, снижение мышечного тонуса и тонуса глазных яблок), большое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Диагноз подтверждается обнаружением гипергликемии, гиперкетонемии или кетонурии.
«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий
Если абдоминальный (псевдоперитонический) вариант кетоацидотической комы обычно наблюдается у лиц молодого возраста, то у более пожилых больных чаще встречается ее сердечно-сосудистая (кардиоваскулярная) форма. Ведущее клиническое проявление — тяжелый коллапс со значительным снижением артериального и венозного давления, тахикардией, нитевидным пульсом, разнообразными нарушениями сердечного ритма, цианозом и похолоданием конечностей. В патогенезе этой формы ведущую роль играет гиповолемия…
Гиперосмолярной коме обычно предшествуют интеркуррентные заболевания и состояния, вызывающие, с одной стороны, дегидратацию организма, а с другой — усугубляющие относительную инсулиновую недостаточность и способствующие, следовательно, повышению гликемии. Это инфекции, травмы, ожоги, отморожения, желудочно-кишечные расстройства со рвотой и диареей, кровопотери различного генеза, хирургические вмешательства. Считается, что гиперосмолярный синдром также провоцируют злоупотребление сладостями, длительный прием салуретиков, глюкокортикоидных…
Почечная форма комы развивается обычно у больных с длительно существующим диабетом и диабетической нефроангиопатией. Кетоацидоз нередко сопровождается протеинурией и мочевым осадком (гематурия, цилиндрурия). Эти изменения в моче в сочетании с небольшой азотемией (внепочечной по происхождению, обусловленной катаболизмом белков и гемоконцентрацией), а также нейтрофильным лейкоцитозом (так называемый гематоренальный синдром Альтгаузена) иногда заставляют дифференцировать кетоацидемическую кому с…
Гиперосмолярная кома развивается еще медленнее, чем кетоацидемическая кома. Прекоматозный период сопровождается признаками декомпенсации сахарного диабета (полиурия, жажда), но без диспепсического синдрома, присущего кетоацидозу, и занимает 7— 12 дней. Постепенно, параллельно дегидратации нарастают слабость, адинамия, появляются расстройства сознания от сонливости до ступора или сопора, но редко достигают степени глубокой комы. При осмотре больного бросаются в глаза…
При лабораторном исследовании обнаруживают изменения в большинстве неспецифические, но достаточно характерные для диабетической кетоацидемической комы. При клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. Количество лейкоцитов может достигать 20—30 * 103 и даже 50 * 103 в 1 мкл. Такой лейкоцитоз связан с токсическим раздражением костного мозга, отчасти со сгущением крови,…
