10 июня 2009

Клинические варианты (Частный случай II, III)

Больной X., 55 лет, доставлен в клинику в состоянии тяжелого астматического статуса. Диагностирован крупноочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки и межжелудочковой перегородки, осложненный кардиогенным шоком, групповой политопной экстрасистолией.

Через 15 дней без видимой причины появилась резкая слабость. На ЭКГ отрицательная динамика: мелкоочаговый рецидив инфаркта миокарда в той же зоне с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка. Дальнейшее течение без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии.

Следует также отметить, что из 9 больных, перенесших ангинозный вариант инфаркта миокарда и астматический вариант рецидива, лишь у одного больного рецидив возник в интактной зоне.

Больная С, 72 л., доставлена в клинику в состоянии средней тяжести. После тяжелого ангинозного статуса диагностирован повторный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки на фоне гипертонической болезни, атеросклероза аорты и коронарных артерий. В анамнезе стенокардия в течение 15 лет, инфаркт миокарда 6 лет назад (безболевой, ЭКГ не сохранились), после которого развивалась хроническая недостаточность кровообращения. При госпитализации на ЭКГ указаний на рубцовые изменения миокарда нет.

На 8-й день болезни состояние резко ухудшилось, развился тяжелый астматический статус.

На ЭКГ отрицательная динамика: подъем сегмента ST с последующим формированием отрицательного зубца Т в V4-6; желудочковая бигеминия, пароксизмы мерцательной тахиаритмии.

Изменения уровня лейкоцитов, СОЭ, активности АсАТ и ЛДГ были характерными для некроза миокарда.

Таким образом, ухудшение состояния было обусловлено рецидивом инфаркта миокарда в области переднебоковой стенки левого желудочка.

В дальнейшем на 54-й день болезни развился второй мелкоочаговый рецидив в области межжелудочковой перегородки, который также протекал по астматическому варианту, был осложнен отеком легких, пароксизмом, мерцательной аритмии, динамическим нарушением мозгового кровообращения. В последующем течение болезни без осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что и у этой больной не исключено совпадение зоны рецидива с участком постинфарктного кардиосклероза, поскольку больная в прошлом перенесла инфаркт миокарда с неизвестной локализацией.

«Рецидивирующий инфаркт миокарда»,  А.Л. Сыркин



При оценке результатов лабораторных исследований у больных с рецидивом инфаркта миокарда мы считали их значимыми лишь в тех случаях, когда перед возникновением рецидива эти показатели уже возвращались к нормальному уровню или приближались к нему. Так, например, количество лейкоцитов считали возросшим в тех случаях, когда лейкоцитоз превышал 8,5 * 109/л и не менее чем на 1…

Вкратце клинические особенности рецидива инфаркта миокарда могут быть охарактеризованы следующим образом. Частота крупноочаговых и мелкоочаговых рецидивов некроза была одинаковой при крупно- и мелкоочаговом инфаркте миокарда. Клиническая картина рецидива характеризуется учащением астматического, гастралгического и аритмического вариантов инфаркта миокарда. Тем не менее, рецидив может протекать с картиной status anginosus и у больных, у которых сам инфаркт миокарда…

У больных с рецидивирующим инфарктом миокарда показатели лабораторных исследований и их трактовка характеризуются рядом особенностей. При возникновении рецидива, в зависимости от длительности промежутка между ним и инфарктом миокарда, у больных могут еще оставаться отклонения от нормы таких показателей, как СОЭ, активность ЛДГ в крови, а иногда и лейкоцитоз; реже может оставаться повышенной и активность аспартатаминотрансферазы…

Клиническая картина рецидива может иметь все характерные признаки острого инфаркта миокарда. Однако многие авторы отмечают ряд особенностей клиники рецидива инфаркта миокарда. По-видимому, для рецидивов в меньшей степени, чем для самого инфаркта миокарда, характерны типичные болевые приступы. B. Г. Попов и Н. А. Гватуа (1956) указывают, что клиническая картина рецидива инфаркта миокарда может характеризоваться появлением частых…

Диагностика рецидивирующего инфаркта миокарда по клинической картине может представлять значительные трудности. Г. А. Раевская (1951), Е. В. Чернышева (1953), А. Л. Мясников (1960), С. В. Шестаков (1962), А. В. Смольянников, Т. А. Наддачина (1963) отмечают трудности дифференциальной диагностики рецидивов инфаркта миокарда и различных тромбоэмболических осложнений, которые могут вызвать повышение температуры тела, нарастание лейкоцитоза и СОЭ…