Рубцово измененный апоневроз
Рубцово измененный апоневроз, соединяющий прямые мышцы живота, осторожно рассекают во всю длину разреза.
Растягивая края разреза острыми крючками и манипулируя тупфером, обнажают париетальную брюшину, которая также выглядит плотной, матовой, рубцово измененной. Нужно найти участок брюшины, свободный от сращений, и с этого места начать вскрытие брюшной полости. Чаще всего подобные участки располагаются в нижнем углу раны.
Частично острым, частично тупым путем сращения разделяют до тех пор, пока припаянный конгломерат органов не окажется отделенным со всех сторон от париетальной брюшины. Только после этого хирург получает достаточный доступ к желудку, анастомозу и становится возможной ревизия брюшной полости для определения операбельности.
Дальнейшая тактика хирурга зависит от выраженности спаечного процесса в брюшной полости.
Иногда можно сразу же приступить к ревизии, однако в большинстве случаев культя желудка, печень, поперечная ободочная кишка и петли тонкой кишки представляют собой конгломерат, спаянный различными по плотности плоскостными сращениями. В таких случаях надо попытаться восстановить нормальные взаимоотношения органов.
При ревизии брюшной полости основное внимание обращают на два момента: во-первых, на распространенность опухолевого процесса (наличие метастазов и прорастание опухоли в окружающие органы), во-вторых, на технические моменты первой операции.
«Рецидивы рака желудка»,
Н.Н. Блохин, А.А. Клименко, В.И. Плотников
Обширные рубцовые сращения между петлями тонкой кишки, поперечной ободочной кишкой и печенью затрудняют проникновение в свободную брюшную полость, а порой делают его опасным. При недостаточно осторожном манипулировании можно легко вскрыть просвет припаянной петли тонкой кишки, что значительно осложняет операцию, так как нарушается асептичность вмешательства и требуется время для ушивания поврежденной кишки. Прогноз может значительно ухудшиться,…
Особые диагностические трудности возникают при идентификации метастатического поражения различных групп лимфатических узлов. Еще в 1959 г. В. Л. Маневич показал, что при первичном раке желудка около 50% увеличенных лимфатических узлов не содержат опухолевых клеток. Нам бы хотелось подчеркнуть, что увеличенные лимфатические узлы не могут служить поводом для отказа от радикальной операции, если нет других противопоказаний….
Перед завершением операции кишку осматривают повторно, чтобы убедиться в достаточности ее кровоснабжения. В противном случае к этому времени кишка приобретает характерный синебагровый цвет с отчетливой линией демаркации, что заставляет резецировать часть кишки. Отводящее и приводящее колено анастомозированной петли тонкой кишки можно пересекать сразу после выделения анастомоза, если это облегчит дальнейшую мобилизацию оставшейся части желудка, или…
Мобилизация культи желудка по малой кривизне заключается в отсечении остатков малого сальника от печени. Последним этапом является мобилизация пищевода. При рецидивах рака желудка, не переходящих на абдоминальный отрезок пищевода, мобилизацию пищевода можно легко выполнить без трансдиафрагмальной медиастинотомии. Для облегчения выделения пищевода целесообразно мобилизовать левую долю печени путем рассечения фиброзного отростка и части ее венечной связки….
Метод восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после удаления оставшейся части желудка зависит от типа предшествующей резекции. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз с межкишечным соустьем по Ру является операцией выбора, после экстирпации остатка желудка восстановление непрерывности по этой методике будет наиболее логичным и технически несложным после резекции желудка по модификации Бильрот II. При рецидивах рака желудка после резекции желудка в…
