Техника электроимпульсной терапии

Для наркоза применяют вещества, обладающие кратковременным действием: гексенал, тиопентал-натрия, сомбревин, эпонтол. Недопустимо использование взрывоопасных веществ и проведение электроимиульсной терапии без обезболивания. Анестезиолог должен хорошо владеть техникой реанимации.

При отсутствии анестезиолога может быть использован поверхностный наркоз закисью азота. В качестве премедикации применяют атропин (0,5 — 1 мл 0,1% раствора) и промедол (1 мл 2% раствора), которые вводят внутримышечно за 30 мин до проведения ЭИТ или внутривенно непосредственно перед началом наркоза.

Проверка исправности аппаратуры. Техническая исправность дефибриллятора должна регулярно контролироваться инженером. Перед началом наркоза врач тщательно проверяет исправность дефибриллятора и электрокардиографа.

Устанавливают прочность всех доступных внешнему осмотру контактов и отсутствие повреждений проводов (разрывы, нарушения изоляции). Перед включением в сеть электрокардиограф и дефибриллятор заземляют (если в инструкции к этим приборам нет специальных указаний о том, что заземлять их не следует). Включают дефибриллятор в сеть и нажимают кнопку заряда конденсатора. Конденсатор должен заряжаться до 4 кВ (200 Дж) примерно за 5 с.

Если зарядка происходит медленнее, следует думать о несоответствии напряжения сети номинальному напряжению прибора или о неисправности киловольтметра; мри более быстрой зарядке наиболее вероятна неисправность киловольтметра. Затем путем нажатия специальной кнопки производят сброс заряда (разряд на сопротивление внутри аппарата) и вновь заряжают конденсатор до 1 — 2 кВ.

Один из электродов располагают на изолирующей подставке, прикрывают его смоченной изотоническим раствором натрия хлорида и отжатой марлевой салфеткой, устанавливают сверху второй электрод и нажимают кнопку «Дефибрилляция». При этом слышен характерный глухой стук срабатывающего реле, а стрелка киловольтметра в течение 1 — 2 с возвращается к нулевому положению. Если этого не происходит, следует думать о неисправности реле, контактов или кабелей высокого напряжения. Нельзя контролировать исправность дефибриллятора по проскакиванию искры между металлическими поверхностями электродов.

Категорически запрещается работать с неисправным дефибриллятором. При малейшем подозрении на неисправность прибора он должен быть подвергнут внеочередному квалифицированному инженерному осмотру.

В помещении, где производится электроимпульсная терапия, должен находиться второй исправный дефибриллятор, снабженный аккумуляторным питанием на случай прекращения подачи электроэнергии во время проведения электроимпульсной терапии.

Так же тщательно проверяют и электрокардиограф, под контролем которого должно проводиться восстановление ритма. Особое внимание необходимо обратить на надежность контактов электродов электрокардиографа с конечностями больного. В случае, когда электроды монитора прикреплены к передней поверхности грудной клетки, нужно соблюдать особую осторожность при накладывании на грудную клетку электрода дефибриллятора, не допуская его соприкосновения с проводами или электродами электрокардиографа.

Проведение электроимпульсной терапии. Больного укладывают на спину на операционный стол или на кровать (если электроимпульсная терапия проводится по экстренным показаниям). Записывают исходную ЭКГ. Под спину больного чуть ниже левой лопатки подкладывают электрод дефибриллятора, покрытый пропитанной изотоническим раствором натрия хлорида марлевой салфеткой или обильно смазанный электропроводящей пастой.

Дают больному неглубокий наркоз (первый уровень III стадии). Заряжают дефибриллятор, нажав кнопку «Заряд», до 4 — 4,5 кВ. Прикрывают марлевой салфеткой, увлажненной изотоническим раствором натрия хлорида, правую подключичную область.

Устанавливают второй электрод дефибриллятора (снабженный ручкой) так, чтобы центр его находился примерно на уровне IV — V ребра по правой парастернальной линии. Во избежание поломки электрокардиографа устанавливают рукоятку коммутации в нулевое положение. Передний электрод прижимают к грудной клетке с силой 3 — 4 кг. Все присутствующие должны отойти от стола или кровати и не прикасаться к больному. После этого нажимают кнопку «Дефибрилляция».

В момент прохождения импульса высокого напряжения больной вздрагивает, при очень поверхностном наркозе он может присесть или согнуть ноги. Через 3 — 4 с после разряда, после того как прекратились фибрилляторные подергивания грудных мышц, переводят рукоятку коммутации электрокардиографа в положение, избранное для регистрации того или иного отведения (чаще всего II стандартного).

Если сохраняется аритмия, повторно заряжают дефибриллятор до более высокого напряжения и, поставив рукоятку электрокардиографа в нулевое положение, вновь производят разряд со всеми описанными предосторожностями. Пользоваться напряжением более 6 кВ нецелесообразно. Если после очередного разряда на ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков, немедленно производят разряд напряжением на 0,5 — Г кВ выше предыдущего. При отсутствии эффекта производят повторные разряды более высокого напряжения.

Если фибрилляцию желудочков не удается устранить в течение 1 мин (что всегда связано с неисправностью аппаратуры), начинают реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот), на фоне которых продолжают попытки дефибрилляции. Во всех случаях электроимпульсной терапии, помимо электрокардиографического контроля, необходимо проводить и аускультативный.

Иногда, особенно у больных, которым электроимпульсная терапия проводится по экстренным показаниям, применяют и другое расположение электродов: их устанавливают так, чтобы центр одного располагался на уровне III — IV ребра по правой парастернальной линии, а центр второго — на уровне VI ребра по левой средней подмышечной линии. Оба электрода в этом случае должны быть снабжены ручками. Поверхности электродов смазывают электропроводящей пастой.

Осложнения электроимпульсной терапии. Единственное осложнение, непосредственно связанное с воздействием электрического импульса высокого напряжения на миокард, — фибрилляция желудочков. Практически в 100% случаев ее удается устранить применением повторного разряда. Необратимая фибрилляция желудочков может быть следствием того, что электроимпульсная терапия проводится больному на фоне интоксикации препаратом группы наперстянки.

Другие нарушения ритма, возникающие после электроимпульсной терапии, не связаны с действием разряда и являются следствием основного патологического процесса в миокарде. Так, после восстановления ритма у больных мерцательной аритмией могут проявиться признаки «синдрома слабости синусового узла», которые маскировались мерцанием предсердий.

В ряде случаев, особенно у больных с митральными пороками сердца, вскоре после электроимпульсного лечения развивается сердечная астма, иногда достигающая степени нетяжелого отека легких. Это осложнение легко купируется под действием обычно применяемых медикаментозных средств (морфин, фентанил, диуретики).

Описаны единичные смертные случаи, связанные с непереносимостью наркоза, с развитием фибрилляции желудочков в результате неисправности аппаратуры или прекращения энергопитания в момент проведения электроимпульсной терапии. Кроме того, при каждом методе восстановления ритма имеется опасность так называемых нормализационных эмболий.

Сущность их сводится к тому, что в фибриллирующем предсердии сравнительно легко формируются тромбы, которые могут оторваться через некоторое время после того, как появляется систола предсердий.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур