Электроимпульсная терапия нарушений ритма сердца

Электроимпульсная терапия заключается в нанесении разряда относительно высокой энергии, генерируемого специальным устройством, в проекции сердца на тело больного, который находится в бессознательном состоянии (клиническая смерть, наркоз).

Механизм нормализации ритма под влиянием разряда электрического тока высокого напряжения сводится к тому, что неоднородное состояние миокарда, наблюдаемое при его фибрилляции, переходит в однородное, а при нарушениях сердечного ритма, в основе которых лежит патологическая циркуляция волны возбуждения, электрический разряд прерывает эту циркуляцию.

При определенных условиях электрический разряд может не только прекратить, но и, напротив, вызвать фибрилляцию желудочков. Это связывают с существованием так называемой ранимой, или уязвимой, фазы сердечного цикла.

Состояние миокарда предсердий или желудочков в этот период характеризуется неоднородностью: часть волокон миокарда находится в состоянии абсолютной рефрактерности, другая — в состоянии относительной рефрактерности и, наконец, остальные волокна уже приобретают к этому моменту нормальную возбудимость. Разряд не оказывает действия на первую группу волокон, тогда как волокна остальных групп под его действием возбуждаются. В результате нарушается нормальное распространение волны возбуждения, что приводит к фибрилляции.

Показания к электроимпульсной терапии (ЭИТ). Фибрилляция и трепетание желудочков являются абсолютным показанием к немедленному проведению электроимпульсной терапии (дефибрилляции), причем в связи с бессознательным состоянием больного (клиническая смерть) в применении наркоза в этих случаях нет необходимости.

Желудочковая тахикардия является относительным показанием к ЭИТ. Она применяется при неэффективности медикаментозных средств либо при наличии противопоказаний к их назначению. Следует помнить о существовании ускоренного идиовентрикулярного ритма, когда частота сокращений желудочков не превышает 100 в 1 мин. Эти случаи даже в остром периоде инфаркта миокарда не требуют электроимпульсного лечения.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия также является относительным показанием к ЭИТ. При данной форме нарушения ритма этот метод терапии применяется только при неэффективности медикаментозных средств, особенно когда нарушение ритма сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики и продолжается длительное время (несколько дней).

Мерцание и трепетание предсердий. Абсолютные показания к применению ЭИТ при этих формах аритмий в клинической практике встречаются очень редко. Это, во-первых, остро возникшая мерцательная аритмия, сопровождающаяся быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью (например, нарастающим отеком легких); во-вторых, трепетание предсердий 1:1, при котором каждый импульс из предсердий передается в желудочки, в связи с чем частота желудочковых сокращений может превышать 300 в 1 мин.

Противопоказания к электроимпульсному лечению. Единственное противопоказание к проведению ЭИТ — передозировка препаратов группы наперстянки. Относительным противопоказанием считают также насыщение организма гликозидами и гипокалиемию, связанную с применением некоторых мочегонных средств. Эффективность этого метода крайне невелика у больных хронической тяжелой сердечной недостаточностью и кардиомегалией.

Подготовка больных к электроимпульсной терапии. Общепринятых схем подготовки больных к ЭИТ не существует. При плановом назначении этого метода лечения рекомендуют всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6 — 8 ч.

В случаях, не требующих экстренной помощи, некоторые авторы назначают хинидин в дозе 0,3 — 0,4 г или новокаинамид в дозе 1 г за 1 ч до проведения ЭИТ для создания фоновой концентрации. Применение для этой цели бета-блокаторов (анаприлин, обзидан) противопоказано, так как во время наркоза у больных, получавших эти препараты, может развиться тяжелый коллапс.

ЭИТ по экстренным показаниям проводится без предварительной подготовки. Допустимо внутримышечное введение 10 мл 10% раствора новокаинамида, а в случаях желудочковой тахикардии — внутривенное введение 100 — 150 мг лидокаина.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур