Длительная запись ЭКГ с помощью портативных регистрирующих устройств

Сущность метода заключается в непрерывной регистрации ЭКГ в одном — двух отведениях на магнитную ленту в течение нескольких часов и даже суток (и более) с последующим анализом полученной записи.

Известно несколько терминов, используемых для описания данного метода: динамическая электрокардиография, длительное мониторирование, амбулаторное мониторирование, запись ЭКГ с помощью системы Холтера.

Длительная непрерывная запись позволяет документировать различные нарушения ритма сердца преходящего характера, а также сопоставить во времени выявленные отклонения с суточной активностью обследуемого и его ощущениями (боль, сердцебиение и др.).

Длительная запись ЭКГ имеет определенное значение как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения.

Необходимость использования данного метода обследования возникает:

1. при наличии жалоб больных на непродолжительные сердцебиения или перебои в работе сердца, трактовка которых затруднена из-за невозможности их документации на обычной ЭКГ;
2. у больных с жалобами, при которых невозможно исключить или подтвердить грудную жабу;
3. у больных с периодически возникающими приступами резкой слабости, обморочных состояний, головокружений неясного генеза;
4. у больных с искусственным водителем ритма с целью контроля за его функционированием;
5. у больных ишемической болезнью сердца для выявления бессимптомно протекающих аритмий;
6. при необходимости объективной оценки эффективности действия препаратов, используемых для лечения нарушения ритма сердца, стенокардии и с целью выявления нежелательных влияний на сердечнососудистую систему некоторых медикаментозных средств или других факторов.

Существует несколько моделей аппаратов, обеспечивающих длительную запись и возможность анализа ЭКГ. В настоящее время проводятся испытания отечественных аппаратов.

Все модели состоят из двух частей — записывающего устройства и дешифратора.

Портативный аппарат, регистрирующий ЭКГ на магнитную ленту

Анализатор ЭКГ

Записывающее устройство представляет собой портативный, малогабаритный (около 0,6 кг) прибор, работающий от аккумуляторной батареи; через систему электродов, фиксированных к грудной клетке обследуемого, он осуществляет запись ЭКГ. При регистрации одного отведения используется система биполярных отведений, при которой активным (дифферентным) является красный электрод, индифферентным — белый и заземлением служит зеленый электрод.

Наиболее часто записываются отведения V₄ или V₅, так как они обеспечивают возможность выявления эпизодов ишемии миокарда (депрессия сегмента ST) и аритмий. В этих случаях активный электрод фиксируется над V ребром слева по срединноключичной или переднеподмышечной линии, индифферентный — над рукояткой грудины и электрод для заземления — над V — VI ребром справа по срединноключичной линии. Если же должен решаться вопрос о диагностике аритмии, то предпочтительнее использовать отведение V₁.

Для этого активный электрод помещают на нижнюю часть грудины (близко к мечевидному отростку), индифферентный — над рукояткой грудины, электрод для заземления — над V ребром по среднеключичной линии. Такое расположение электродов в большинстве случаев позволяет регистрировать высокие зубцы Р, что облегчает дифференцирование желудочковых и наджелудочковых аритмий.

Однако иногда амплитуда PQRS бывает небольшой. В этих случаях производится поиск оптимального расположения электродов, что контролируется с помощью осциллоскопа или прямой записи на бумаге; для этого используется специальный кабель, соединяющий портативное устройство с электрокардиографом. С этой целью в портативных регистрирующих устройствах предусмотрен специальный выход.

При регистрации двух отведений электроды располагаются следующим образом: два индифферентных электрода — по краям рукоятки грудины (справа — белый, слева — голубой), два активных — над V ребром по среднеключичной линии слева (красный), и на нижнюю часть грудины (оранжевый), электрод заземления (зеленый) — над V — VI ребром по среднеключичной линии справа. Такое расположение электродов обеспечивает регистрацию ЭКГ в модифицированных отведениях V₂, V₄.

Расположение электродов

Расположение электродов для длительной регистрации ЭКГ.

Во избежание появления помех во время записи ЭКГ очень важно тщательно подготовить участки кожи, где будут располагаться электроды: сбрить волосяной покров, стереть с помощью специальной резинки верхний слой эпидермиса, обезжирить и высушить этот участок с помощью спирта. Целесообразно дополнительно фиксировать электроды и кабель электродов липкой лентой.

Для предупреждения сильного натяжения и отрыва электродов рекомендуется также сделать из кабеля, идущего от них, так называемую петлю безопасности. После фиксации электродов проверяют качество ведущейся записи ЭКГ во время имитации обычных движений обследуемым, включая положение стоя, сидя и лежа.

Последнее необходимо, так как в зависимости от положения тела у некоторых обследуемых значительно изменяется сегмент ST и зубец Т, что в последующем даст возможность отдифференцировать позиционные и патологические изменения, возникавшие за время длительной регистрации. Если такая проверка с помощью непосредственной записи ЭКГ на электрокардиографе или на специальном анализаторе выявит помехи, то электроды накладывают повторно.

Регистрирующее устройство фиксируется на ремне; обследуемый носит его на боку или в другом удобном для него месте. За время регистрации ЭКГ обследуемый ведет подробный дневник, в котором отмечает время сна, отдыха, еды и других видов активности, а также различные болезненные симптомы, наблюдавшиеся в течение суток. Обследуемому разрешается вести обычный для него образ жизни, исключая общие водные процедуры; не рекомендуется также трогать и смещать электроды.

Продолжительность регистрации зависит от цели исследования и определяется частотой возникновения предполагаемых отклонений. Например, для выявления сложных градаций желудочковых экстрасистол необходимо наблюдение в течение не менее 10 ч.

Электрокардиографический сигнал, регистрируемый на магнитной ленте с помощью портативных устройств, является несколько модифицированным по отношению к отведениям, используемым при записи обычной ЭКГ. Поэтому анализ такой электрокардиографической кривой осуществляется с помощью тех же временных критериев и морфологических характеристик, что и при оценке ЭКГ в 12 обычных отведениях.

Специальный дешифратор обеспечивает анализ длительной записи ЭКГ с помощью визуального и слухового контроля. При этом кривая воспроизводится на осциллоскопе со скоростью 25 мм/с или в 30 — 60 — 120 раз быстрее. Ускоренный анализ основан на принципе суперимпозиции, когда каждый последующий комплекс накладывается на предыдущий, создавая на осциллоскопе дешифратора единую конфигурацию PQRST.

При изменении частоты и конфигурации электрокардиографического комплекса (экстрасистолы, изменение внутрижелудочковой проводимости) суперимпозиция нарушается и возникает другое изображение, которое и учитывается исследователем. При необходимости обнаруженное отклонение записывается с обычной скоростью на бумажную ленту. На шкале осциллоскопа постоянно отмечается частота сердечного ритма.

Параллельно зрительному осуществляется и слуховой контроль по звуковым сигналам, соответствующим электрокардиографическим осцилляциям на экране. Высота этого сигнала зависит от частоты сердцебиения, а его характер — от морфологии желудочкового комплекса, что сравнительно легко распознается после соответствующей тренировки. Одновременно может осуществляться количественный анализ эктопических сокращений за каждый час и за весь период исследования.

Дешифратор снабжен счетчиком времени, на котором перед началом исследования устанавливается время начала записи. Это позволяет анализировать происходящие изменения на ЭКГ во времени и, сопоставляя с записями в дневнике обследуемого, судить о факторах, способствовавших появлению отклонений, или судить о причине изменения самочувствия больного.

Во время анализа ЭКГ на многих моделях дешифраторов возможно осуществлять графическую запись на бумаге частоты пульса, а также определять степень отклонения сегмента ST от изолинии. В некоторых моделях имеются автоматические счетчики желудочковых и наджелудочковых экстрасистол. Недостатком метода является трудоемкость анализа ЭКГ. Однако применение компьютерной техники может значительно упростить этот процесс.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Внутрипищеводная электрограмма сердца

Использование внутрипищеводной электрограммы сердца ограничивается в основном случаями, при которых необходимо дифференцировать наджелудочковые нарушения ритма от желудочковых. Попытки использовать ее для определения локализации дополнительных путей не дали хороших результатов. Более высокая информативность внутрипищеводной электрограммы в отличие от обычных 12 отведений ЭКГ обусловлена тем, что на ней очень хорошо выявляется предсердный потенциал. Это связано с близостью…

Электрофизиологическое исследование больных с пароксизмальными нарушениями ритма

Электрофизиологическое исследование в клинике включает: регистрацию эндокардиальной электрограммы от различных отделов сердца (правого предсердия, коронарного синуса, отражающего потенциал левого предсердия, пучка Гиса, правого и левого желудочков); программированную электростимуляцию сердца. Данное исследование проводят с целью точного определения формы пароксизмальной аритмии, ее механизма и выбора эффективного метода лечения (имплантация электростимулятора либо лекарственная терапия). Строгими показаниями к проведению…

Катетеризация левого желудочка

Катетеризация левого желудочка представляется более сложной, чем катетеризация правого, и проводится лишь при крайней необходимости, например, у больных с повторно возникающими фибрилляциями желудочков, которые не удается вызвать при стимуляции правого желудочка. В течение всего исследования один врач манипулирует со стерильными переходниками для стимуляции и при необходимости изменяет место расположения катетеров, второй — обеспечивает работу с…