16 февраля 2011

Реконструктивно-пластические операции (оценка состояния)

Для оценки состояния длительно ателектазированной легочной ткани ранее применяли срочное гистологическое исследование иссеченного кусочка легкого (Авилова О. М., 1965), интраоперационную селективную ангиопульмонографию и бронхографию (Перельман М. И., Упитер М. 3., 1963; Натрадзе Д. А., 1965; Перельман М. И, 1966), исследование газового состава крови из легочных вен до и после восстановления вентиляции легкого (Перельман М. И, Фирсов В. Д, 1968).

Однако теперь эти методы оставлены и имеют уже только исторический интерес. Решающую роль, с нашей точки зрения, играют пальпация легкого и вентиляционная проба. При пальпации должны быть исключены свойственные пневмофиброзу («фиброателектазу») плотность и инфильтраты, чередующиеся с участками размягчения. Эти грубые патологические изменения свидетельствуют о необходимости удаления соответствующей доли или легкого.

Если же легочная ткань равномерно уплотнена, тестовата или вздута, то после бронхотомии и отсасывания бронхиального содержимого проводят вентиляционную пробу. Для ее осуществления отверстие в бронхе закрывают влажным тупфером. Затем анестезиолог периодически раздувает легкое и отсасывает из него воздух через интубационную трубку («вдох — выдох»).

При положительной пробе даже длительно ателектазированная легочная ткань расправляется и спадается, окраска легкого становится более розовой. В таком легком патологические изменения, как правило, бывают обратимыми и, во всяком случае, не являются основанием для лобэктомии и тем более пульмонэктомии.

При этом следует иметь в виду, что броихоэктазы, развивающиеся в легком при обтурации бронха доброкачественной опухолью, обычно имеют ретенционный характер и со временем могут стать менее выраженными (Маврин В. К, 1965; Eschapasse Н. et al, 1973; Half А, 1978, и др.).

Для оценки состояния длительно ателектазированного легкого наши сотрудники Ю. В. Бирюков и В. А. Сандриков с 1972 г. стали во время операции сравнивать величину кровотока по легочной артерии и ее ветвям в ателектазированном легком, а затем в легком после восстановления вентиляции.

Методика исследования — электромагнитная флоуметрия. Если после восстановления вентиляции отмечается увеличение легочного кровотока и цифровые показатели приближаются к нормальным, то изменения в легочной ткани обычно считаются обратимыми.

Однако бывают ситуации, когда совокупность всех данных не позволяет однозначно решить вопрос о возможности сохранения или необходимости удаления измененной легочной ткани.

В таких случаях мы поступаем следующим образом:
при сомнениях в отношении удаления доли легкого производили лобэктомию, при сомнениях в отношении удаления легкого — по возможности сохраняем его.

«Доброкачественные опухоли легких»,
М.И.Перельман, Б.И.Ефимов, Ю.В.Бирюков



Частный случай окончатой резекции (операция больной Г., 47 лет)

Операция 28/II 1977 г. Комбинированная анестезия с использованием седуксена, дроперидола, фентанила, ИВЛ закисью азота с кислородом в соотношении 2:1. Эндотрахеальная интубация с переводом интубационной трубки во время операции в левый главный бронх. Задняя торакотомия справа с резекцией V ребра. Нижняя доля легкого плохо спадается на выдохе. В просвете промежуточного бронха пальпируется опухоль, обтурирующая его просвет….

Частные наблюдения резекций бронхов с одновременной лобэктомией, или сегментэктомией (операция больного Ш., 14 лет)

Операция 13/XI 1975 г. Боковая торакотомия справа по пятому межреберью. Плевральная полость свободна, SVI маленький, плотный, не вентилируется. Базальные сегменты и средняя доля эмфизематозны, не спадаются на выдохе. Выделена, перевязана 2 прошивными лигатурами и пересечена артерия SVI. Артерия базальных сегментов взята на держалку и отведена. Со стороны междолевой щели выделены нижнедолевой и промежуточный бронхи. Отдельно…

Основными показаниями к верхней или нижней билобэктомии, производимой при правосторонних центральных доброкачественных опухолях, служат: необратимые вторичные изменения легочной ткани верхней и средней долей или средней и нижней долей (пневмофиброз, бронхоэктазы и абсцессы); опухоль промежуточного, нижнедолевого или среднедолевого бронхов с озлокачествлением; опухоль с широким основанием, которое находится в промежуточном и нижнедолевом бронхе. Среди наших больных билобэктомии…

Больной Ю., 19 лет, поступил 16/Х 1968 г. Предъявляет жалобы на приступообразный сухой кашель. При прохождении призывной комиссии в январе 1967 г. было обнаружено затемнение в нижней доле левого легкого. Обследован в одном из онкологических институтов. Редположение о наличии опухоли легкого было отвергнуто. В дальнейшем учился в противотуберкулезном учреждении по поводу туберкуломы не получал противотуберкулезные…

Больной К., 33 лет, поступил 1/XI 1965 г. Предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой, слабость. Болен в течение 7 лет. Все эти годы лечился по поводу туберкулеза легких. В мае 1965 г. впервые отметил кровохарканье. При бронхоскопии выявлена аденома левого главного бронха. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Одышки нет. Над…