13 марта 2017

Гистохимическая диагностика болезни Гиршпрунга

Гистохимическая диагностика базируется на определении активности тканевой ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Принципиальная основа метода заложена в середине 50-х годов, когда при сравнении уровня АХЭ-активности в разных участках толстой кишки при болезни Гиршпрунга было установлено 2—4-кратное его повышение в дистальном аганглионарной сегменте по сравнению с проксимальным расширенным [Kamio J. et al., 1953].

В последующие годы методика выявления АХЭ постепенно совершенствовалась до степени, позволяющей пользоваться ею для диагностики [Meier-Ruge W., 1968].

В настоящее время диагноз болезни Гиршпрунга подтверждают путем поверхностной биопсии ректальной слизистой оболочки и выявления повышения АХЭ-активности в парасимпатических нервных волокнах Lamina propria и мышцах слизистой оболочки.

Активность тканевой АХЭ оценивается следующим образом [Исаков Ю. Ф. и др., 1985]:

  • отрицательная — в собственно мышечном слое слизистой оболочки небольшое количество АХЭ-положительных волоконец; в слизистой оболочке толстой кишки АХЭ-положительных волокон нет; слабо положительная — в собственно мышечном слое слизистой оболочки небольшое количество АХЭ-положительных волокон, часть из них представлена в виде редко расположенных волоконец в слизистой оболочке;
  • положительная — АХЭ-положительных волокон в собственно мышечном слое слизистой оболочке несколько больше, а в слизистой оболочке они четко прослеживаются, но их количество значительно больше; резко положительная — в собственно мышечном слое слизистой оболочки большое количество АХЭ-положительных волокон, которые проникают в слизистую оболочку, образуя густую сеть между железами.

Гистохимическая диагностика наиболее оправдана в случаях болезни Гиршпрунга с коротким и суперкоротким аганглионарный сегментом. При этом большое значение имеет место взятия биопсий. Целесообразно забирать материал из нескольких их участков.

Первую биопсию необходимо брать из точки на 1,5—2 см выше анального канала, вторую — на 2—2,5 см выше первой и третью — на 2—2,5 см выше второй. Комплексное использование рентгенологического, функционального и гистохимического методов исследования позволяет установить диагноз болезни Гиршпрунга со 100% достоверностью.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…