Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков относятся к аритмиям, вызывающим прекращение эффективной гемодинамики, т. е. остановку кровообращения. Данные нарушения ритма наиболее часто становятся причиной внезапной смерти кардиологических больных (так называемая аритмическая смерть).
Трепетание желудочков. Этим термином обозначают очень частую ритмичную, но неэффективную деятельность миокарда желудочков. Частота желудочкового ритма при этом, как правило, превышает 250 в минуту и может быть более 300 в минуту. На ЭКГ выявляется пилообразная кривая с ритмичными или слегка аритмичными волнами, почти одинаковой ширины и амплитуды, где нельзя различить элементы желудочкового комплекса и отсутствуют изоэлектрические интервалы.
Последнему признаку придают значение при дифференциальной диагностике данной аритмии с пароксизмальной желудочковой тахикардией и с суправентрикулярными тахикардиями с аберрантными комплексами QRS, но при указанных аритмиях иногда также не выявляется изоэлектрического интервала в некоторых отведениях. Более важное значение для отличия этих аритмий имеет частота ритма, хотя иногда при трепетании желудочков она может быть ниже 200 в минуту.
Данные аритмии отличают не только по ЭКГ, но и по клинике: при трепетании желудочков всегда наступает остановка кровообращения, но она изредка бывает и при желудочковой тахикардии. В связи с этим в некоторых случаях дифференциальная диагностика указанных аритмий затруднительна. Н. Marriott R. J. Myerburg (1978) считают трепетание желудочков одним из вариантов желудочковой тахикардии.
Трепетание желудочков редко купируется спонтанно. Если его не устранить электрической дефибрилляцией, то оно почти всегда трансформируется в мерцание желудочков.
Мерцанием желудочков называются беспорядочные некоординированные сокращения волокон миокарда желудочков.
На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды, частота может превышать 400 в минуту. В зависимости от амплитуды этих волн различают крупно- и мелководную фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн превышает 5 мм, при мелковолновой фибрилляции она не достигает этой величины.
Типичные изменения ЭКГ при трепетании и мерцании желудочков при применении реанимационных мероприятий можно видеть на примере больного С., 58 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный переднеперегородочный трансмуральный инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии.
На 4-й день болезни у больного были многократно рецидивировавшие приступы мерцания и трепетания желудочков, которые купировались с помощью электрической дефибрилляции и других реанимационных мероприятий. ЭКГ во время одного из таких эпизодов показана на рисунке. В начале возникло трепетание желудочков с частотой 300 в минуту, которое быстро сменилось крупноволновым мерцанием желудочков.
После электрического разряда напряжением 6 кВ сердечная деятельность не восстановилась: на ЭКГ была зафиксирована мелковолновая фибрилляция желудочков. Больному проводили непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких с помощью наркозного аппарата через маску. После повторной электрической дефибрилляции восстановился синусовый ритм. Эффект реанимации оказался стойким.
Очень важен вопрос об аритмиях, которые могут предшествовать трепетанию и фибрилляции желудочков и служить их предвестниками.
Наиболее вероятны предвестники фатальных аритмий – пароксизмальная желудочковая тахикардия, ранние, групповые и политопные желудочковые экстрасистолы. Особенно опасно сочетание указанных видов экстрасистолии. Реже трепетание и мерцание развиваются после поздних желудочковых экстрасистол в результате острого нарушения внутрижелудочковой проводимости, а также при неисправной работе искусственного водителя ритма сердца.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
