20 марта 2009

Проксимальный тестикулосафенный венозный анастомоз

При стойких (органических) стенозах венозного ствола почки патологический обратный ток по яичковой вене имеет место как в орто-, так и в клиностазе. При подобных видах сужения почечной вены с целью сохранения яичковой вены, превратившейся в составную часть компенсаторного ренокавального анастомоза, ее после пересечения соединяют проксимальным концом с пересеченной большой подкожной веной бедра.

В результате этого достигают одновременно ликвидации патологического об ратного тока крови в яичке (перевязка яичковой вены) и вместе с тем сохранение обходного пути венозного оттока из почки (соединение проксимального отдела яичковой вены с большой подкожной веной бедра — проксимальный тестикулосафенный венозный анастомоз) [Бытка П. Ф., Крипе Г. М., 1976].

Операцию выполняют из двух разрезов. Верхний разрез по локализации и протяженности тот же, что и при операции Иваниссевича. Нижний (длиной 5 — 6 см) проводят по проекции верхней трети большой подкожной вены левого бедра.

На уровне левой передней верхней подвздошной ости производят горизонтальный разрез кожи длиной 4 см. Апоневроз наружной и внутренней косой мышц живота рассекают ножницами в продольном направлении параллельно паховой складке на протяжении 5 см. Мышцы тупо разводят по ходу волокон и растягивают крючками. На уровне внутреннего кольца пахового канала на париетальном листке брюшины находят яичковую вену.

Осматривают вену, определяют пригодность ее калибра для выполнения венозного анастомоза. Выбирают наибольший по диаметру венозный ствол, сопутствующие вены перевязывают. Вену отсепаровывают от брюшины на протяжении 4 см. На проксимальный ее конец накладывают маленький зажим «бульдог», в 3 см дистальнее него вену пересекают. Проксимальную культю яичковой вены обрабатывают раствором гепарина, погружают на дно раны и закрывают влажной салфеткой, после чего она готова к анастомозированию.

Обработка дистальной культи яичковой вены — абсолютно идентична таковой при операции Иваниссевича.

Для выделения верхней трети большой подкожной вены на переднемедиальной поверхности левого бедра эту вену выделяют и мобилизуют кверху вплоть до мес та ее впадения в бедренную вену. На этом уровне перевязывают и пересекают впадающие в нее второстепенные ветви. Это позволяет поднять вену вверх и повернуть ее на 180° для анастомозирования с яичковой веной.

Одну из боковых ветвей вены после пересечения не перевязывают. В дальнейшем в первые 5 — 6 дней после операции через ее просвет вводят микроирригатор, по которому зону венозного анастомоза орошают раствором гепарина. Большую под кожную вену бедра пересекают в средней трети, дистальный конец ее перевязывают. Проксимальную ее треть промывают раствором гепарина. В ее просвет через боковую ветвь вводят микрозонд.

Подкожно-фасциальный тоннель прокладывают тупым путем с помощью зажима, проведенного из верхнего разреза под паховой (пупартовой) связкой к верхнему углу разреза на бедре у места впадения в бедренную вену большой подкожной вены бедра. Марлевый тампон захватывают зажимом и несколько раз проводят туда и обратно в созданном канале, чем достигается необходимый калибр его.

Носиком зажима, проведенного из верхнего разреза через тоннель в нижний разрез, захватывают конец пересеченной и мобилизованной большой подкожной вены бедра. Вену вместе с находящимся в ней зондом проводят через тоннель навстречу яичковой вене и выводят в верхнюю рану.

При наложении венозного анастомоза микрозонд становится шиной, на которой удобно сшивать проксимальные концы яичко вой и большой подкожной вен. Последовательно выполняют обе полуокружности венозного анастомоза. После этого введением изотонического раствора хлорида натрия с гепарином по микрозонду проверяют состоятельность сосудистого шва. Зажим «бульдог» снимают с проксимального конца яичковой вены. Проходимость венозного анастомоза определяют на глаз при заполнении кровью большой подкожной вены бедра.

Обе раны (на брюшной стенке и на бедре) ушивают. Микрозонд фиксируют к швам бедра. Зону анастомоза и область выше нее орошают дробными порциями изотонического раствора хлорида натрия с гепарином, вводимого по микрозонду в течение 5 — 6 дней после операции (до 4 мл раствора 3 — 4 раза в день). На 2-й день больному разрешают вставать и ходить.

На 8 — 10-й день осуществляют рентгенологический контроль проходимости созданного венозного анастомоза. Для этого используют микрозонд перед его извлечением или, если он удален, производят селективную левостороннюю почечную венографию в орто- и клиностазе.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны (70 — 90%). Локализация его с обеих сторон определяется различными авторами с частотой до 23% слева, до 9% — справа. Как правило, наблюдается у детей старше 10 лет, достигая 12,4% у подростков до 17 лет. Наибольшая частота варикоцеле (15 — 19,3%) приходится на…

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения, сторону поражения, характер варикоцеле (изменение наполнения вен гроздьевидного сплетения в клиностазе по сравнению с ортостазом). Демонстративным является прием Иваниссевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. Поскольку вены гроздьевидного сплетения не наполнены,…

Если выраженность варикоза вен гроздьевидного сплетения не соответствует тяжести варикоцельной орхопатии, то необходимо избавить больного от варикоцеле на возможно более ранней «стадии» поражения, т. е. до наступления нарушений сперматогенеза. Таким образом, при наличии варикоцеле у подростка или юноши вмешательство показано как мера профилактики инфертильности и его необходимо производить сразу или после того, как выявлено расширение…

Эта операция может быть выполнена в случае неосуществимости тестикулосафенного анастомоза (рас сыпной тип строения большой подкожной вены бедра) и одно временно наличия признаков выраженного нарушения венозного от тока из почки, требующих декомпрессии венной гипертензии (гематурия, протеинурия в сочетании с варикоцеле) [Лопаткин Н. А., 1973]. В левой пахово-подвздошной области проводят клюшкообразный разрез продольной брюшной стенки длиной…