20 марта 2009

Диагностика и дифференциальная диагностика

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения, сторону поражения, характер варикоцеле (изменение наполнения вен гроздьевидного сплетения в клиностазе по сравнению с ортостазом).

Демонстративным является прием Иваниссевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. Поскольку вены гроздьевидного сплетения не наполнены, при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавления канатика, наполнения их так же не происходит. Если же давление на канатик прекратить, гроздьевидное сплетение тотчас же наполняется венозной кровью.

Пальпируют яички, сравнивают их размеры, консистенцию, форму. Осматривают кожные покровы тела, определяют выраженность поверхностных вен в области живота, груди, нижних конечностей.

Выявляют давность заболевания, наличие в анамнезе травмы живота, поясницы, хронологические взаимоотношения между развитием (или выявлением) варикоцеле и травмой. Имеет значение выяснение динамики симптома (трансформация ортостатического варикоцеле в постоянное).

В тех случаях, когда варикоцеле сочетается с гематурией (или протеинурией), можно предположить наличие патологической артериовенозной фистулы в почке или выраженного стенотического поражения почечной вены. Лабораторные исследования включают исследование мочи по Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови.

Почечная венография и флеботонометрия позволяют установить механизм возникновения варикоцеле (извращение кровотока по яичковой вене под действием гидростатического фактора либо венной — застойной или фистульной — гипертензии, распознать стенотическое поражение почечной вены и его этиологию, выяснить анатомические особенности яичковой вены.

В случае острого развития варикоцеле или сочетания его с гематурией необходимо произвести эхосканирование почек и брюшную аортографию (почечная артериография) для исключения опухоли или патологической артериовенозной фистулы в почке.

Сопоставлением венозного давления, измененного в ортостазе в левой почечной (ЛПВ) и левой бедренной (ЛБВ) венах, определяют ортостатический градиент венозного давления (ЛПВ — ЛБВ) и на основании этого — характер предстоящего оперативного вмешательства. При ортостатическом градиенте с положительным знаком, т. е. тогда, когда ортостатическая гипертензия в почечной вене превышает ортостатический прирост давления в бедренной, целесообразно выполнять тот или иной вид венозного анастомоза — тестикулосафенный или тестикулоилиакальный.

При ортостатическом градиен те с отрицательным знаком (не смотря на наличие в клиностазе положительного градиента ЛПВ — ЛБВ) следует производить пере вязку яичковой вены или трансфеморальную эндоваскулярную ее облитерацию, поскольку в ортостазе венозный анастомоз не будет функционировать.

Перевязку или эндоваскулярную облитерацию яичковой вены (склеротерапия) производят так же при нормотензии в почечной вене, т. е. в тех случаях, когда обратный ток по яичковой вене в ортостазе обусловлен гидростатическим фактором (при первичном отсутствии клапанов в яичковой вене), а также в случаях, когда яичковая вена имеет не большой диаметр или представлена в виде тонких стволов.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны (70 — 90%). Локализация его с обеих сторон определяется различными авторами с частотой до 23% слева, до 9% — справа. Как правило, наблюдается у детей старше 10 лет, достигая 12,4% у подростков до 17 лет. Наибольшая частота варикоцеле (15 — 19,3%) приходится на…

Если выраженность варикоза вен гроздьевидного сплетения не соответствует тяжести варикоцельной орхопатии, то необходимо избавить больного от варикоцеле на возможно более ранней «стадии» поражения, т. е. до наступления нарушений сперматогенеза. Таким образом, при наличии варикоцеле у подростка или юноши вмешательство показано как мера профилактики инфертильности и его необходимо производить сразу или после того, как выявлено расширение…

При стойких (органических) стенозах венозного ствола почки патологический обратный ток по яичковой вене имеет место как в орто-, так и в клиностазе. При подобных видах сужения почечной вены с целью сохранения яичковой вены, превратившейся в составную часть компенсаторного ренокавального анастомоза, ее после пересечения соединяют проксимальным концом с пересеченной большой подкожной веной бедра. В результате этого…

Эта операция может быть выполнена в случае неосуществимости тестикулосафенного анастомоза (рас сыпной тип строения большой подкожной вены бедра) и одно временно наличия признаков выраженного нарушения венозного от тока из почки, требующих декомпрессии венной гипертензии (гематурия, протеинурия в сочетании с варикоцеле) [Лопаткин Н. А., 1973]. В левой пахово-подвздошной области проводят клюшкообразный разрез продольной брюшной стенки длиной…