Теории происхождения нарушении ритма сердца
Для объяснения механизма возникновения аритмий выдвинуты две основные теории:
- активация эктопического очага возбуждения,
- циркуляция импульса возбуждения.
Активация эктопического очага возбуждения. В соответствии с этой теорией преждевременный импульс возникает в тех случаях, когда в эктопическом очаге. под влиянием определенных причин внутриклеточный потенциал достигает пороговой величины и вызывает возбуждение раньше, чем это должно было бы произойти под влиянием нормально проведенного синусового импульса.
В течение последних лет эта теория стала вновь привлекать внимание исследователей [Cranefieid P. P., 1975], потому что было установлено, что в возникновении эктопического очага играет роль феномен медленного ответа, и была выявлена его связь с подпороговыми и надпороговыми осцилляциями трансмембранного потенциала (phenomena of oscilllatory afterpontjals and afterdepolarisations).
Схема потенциала действия и подпороговых осцилляций
Схема потенциала действия и подпороговых осцилляций:
0, 1, 2, 3, 4 — фазы трансмембранного потенциала клетки миокарда;
ПП — пороговый потенциал;
ППО — подпороговые осцилляции.
Подпороговые осцилляции представляют собой малоамплитудные колебания трансмембранного потенциала в фазе 4, возникающие под влиянием некоторых факторов (гипоксия, гипокалиемия, растяжение и т. д.) и не всегда достигающие величины порогового потенциала. Но при определенных условиях отдельные осцилляции могут достигнуть пороговой величины и вызвать эктопический импульс возбуждения.
В тех случаях, когда сила и частота генерируемых эктопических импульсов выше по сравнению с импульсами синусовогоузла, эктопический очаг становится на некоторое время водителем ритма сердца.
Надпороговые осцилляции возникают при замедлении или прерывании реполяризации клетки в тот момент, когда потенциал действия находится в фазе 3 и не упал ниже порогового уровня (т. е. около 65 мВ). Такие осцилляции способны вызвать новый импульс возбуждения в клетке и обусловить развитие эктопического ритма сердца.
Схема потенциала действия и надпороговых осцилляций
Схема потенциала действия и надпороговых осцилляций:
ПП — пороговый потенциал;
0 1, 2, 3 — фазы трансмембранного потенциала клетки миокарда;
НПО — надпороговые осцилляции.
Циркуляция импульса возбуждения или его повторный вход (ри-энтри) предполагает повторный или многократный вход одного и того же импульса в какой-либо участок проводящей системы либо сократительного миокарда.
Для возникновения аритмии по механизму ри-энтри необходимо наличие трех основных условий:
- два пути проведения возбуждения, разделенные между собой функционально или анатомически;
- блокада проведения импульса по одному из путей;
- восстановление проводимости в определенный отрезок времени либо сохранение проводимости лишь в ретроградном направлении.
Схема механизма ри-энтри
Схема механизма ри-энтри:
А — в предсердно-желудочковом узле;
Б — при тахикардии с антероградным проведением возбуждения по пучку Кента (1) и ретроградным — по ножке пучка Гиса (3), предсердно-желудочковому узлу (2).
На рисунке схематически представлено возникновение механизма ри-энтри в предсердно-желудочковом узле, а также при наличии дополнительного пучка Кента. Показано, что импульс в антероградном направлении проводится лишь по одной части волокон узла и блокируется — в другой.
При достижении дистальной части блокированного участка импульс дальше антероградно распространяется по всему проводящему тракту. Кроме того, при восстановлении к этому времени проводимости в ранее блокированном участке импульс с меньшей скоростью проводится по нему в ретроградном направлении.
При достижении его проксимальной части импульс распространяется дальше как в ретроградном, так и в антероградном направлении вследствие того, что эта часть узла вновь приобретает свойство возбуждаться. Так образуется замкнутый круг, по которому циркулирует импульс возбуждения, что и приводит к возникновению тахикардии.
Однонаправленная блокада объясняется возникновением в этом участке декрементного, или неоднородного проведения либо она возникает в результате увеличения продолжительности рефрактерного периода.
Такое функциональное разделение предсердно-желудочкового узла на два пути проведения возбуждения, как уже говорилось выше, получило название продольной функциональной его диссоциации. Вместе с тем некоторые особенности разветвлений в системе Гиса — Пуркинье, так же как и наличие дополнительных путей проведения импульса, создают анатомические предпосылки для развития механизма ри-энтри.
Например, у больных с дополнительным пучком Кента круг циркуляции импульса возбуждения, кроме дополнительного пути, включает предсердия, предсердно-желудочковый узел и одну из ножек пучка Гиса.
На основании только электрокардиографических данных сравнительно редко можно судить о механизме возникновения аритмии у конкретного больного. Этому помогает использование метода регистрации эндокардиальной электрограммы и программированной электростимуляции различных отделов сердца.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
Микроэлектрод, введенный внутрь живой клетки миокарда, в состоянии покоя регистрирует небольшой отрицательный электрический потенциал, в то время как вне клетки потенциал имеет положительную величину. Этот так называемый трансмембранный потенциал покоя, или диастолический потенциал, в различных участках сердца неодинаков и колеблется от — 50 до — 95 мВ. Наличие потенциала покоя обусловлено 30-кратной разницей содержания ионов…
Электрофизиологические свойства сердца включают: образование импульса (автоматизм), возбудимость, проводимость. Клетки сердца разделяются на две группы, одна из которых обладает свойством автоматизма, другая — не имеет его. Специализированная проводящая система состоит из большого числа клеток первой группы, сократительный миокард их не содержит и поэтому в норме не обладает свойством автоматизма. Автоматизм — это способность клетки (или…
Возбудимость — свойство ткани развивать ответ на импульс (раздражение). В миокарде это свойство проявляется в форме сокращения его волокон и проведения импульса. Возбудимость миокарда резко отличается в различные периоды сердечного цикла, что обусловлено неодинаковой его рефрактерностью. Рефрактерный период представляет собой часть сердечного цикла, в течение которого сердце не возбуждается либо демонстрирует измененный ответ. Его разделяют…
Проводимость — свойство клеток миокарда и проводящей системы сердца распространять импульс возбуждения на окружающие их клетки. Цитоплазма клеток и межклеточная жидкость в миокарде являются хорошим электропроводником, так как обладают небольшим электрическим сопротивлением. Поэтому импульс от водителя ритма легко воздействует на мембраны рядом расположенных клеток и вызывает возникновение в них потенциала действия, что в конечном итоге…
Общий ствол начинается от соединительной зоны предсердно-желудочкового узла (av junction) и, не прерываясь, переходит в ножки пучка, а затем в волокна Пуркинье. Длина общего ствола не превышает 2 см, толщина — 0,4 см. Выделяют две ножки пучка Гиса — правую и левую. Правая ножка состоит из волокон, располагавшихся в нижней части пучка Гиса, которые распространяются…
