10 июня 2009

Блокада ветвей пучка Гиса

Блокада ветвей пучка Гиса нередко затрудняет диагностику инфаркта миокарда по ЭКГ. Наибольшие затруднения вызывает блокада левой ножки, при которой возможны желудочковый комплекс типа QS и подъем сегмента ST в правых грудных отведениях.

Это может, с одной стороны, имитировать признаки острого переднего инфаркта миокарда, а с другой – скрывать его электрокардиографические проявления. При блокаде левой ножки изменяется направление начального вектора QRS, поэтому, несмотря на инфаркт передней стенки, патологический зубец Q в грудных отведениях нередко не регистрируется, хотя при обширных переднеперегородочных инфарктах этот зубец может выявляться.

Другие признаки, которые могут указывать на передний инфаркт миокарда при блокаде левой ножки:

  • отсутствие прироста или уменьшение амплитуды зубца R в отведениях V1 — V4 известное под названием феномена «провала» зубца R (данный признак в области переходной зоны следует оценивать осторожно);

  • резкий подъем сегмента ST в грудных отведениях;

  • динамика сегмента ST и зубца Т.

Примером может служить ЭКГ больной 61 года с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, переднеперегородочный и боковой инфаркт миокарда, блокада левой ножки. На этой ЭКГ кроме признаков блокады левой ножки, виден резкий подъем сегмента ST во всех грудных отведениях в том числе V5 и V6, амплитуда зубца R в отведениях V2–V4 заметно не увеличивается. Это позволяет диагностировать острый переднебоковой инфаркт миокарда.

блокада левой ножки, инфаркт миокарда

При блокаде правой ножки пучка Гиса трудности в диагностике инфаркта миокарда возникают сравнительно редко. Лишь в некоторых случаях типичный для данного нарушения проводимости желудочковый комплекс типа rSR1 при очень малой выраженности зубца r можно ошибочно принять за комплекс типа QR. Такой комплекс в отведениях III и aVF может привести к ошибочной диагностике заднедиафрагмального инфаркта, а в правых грудных отведениях может имитировать передний инфаркт миокарда.

неполная блокада правой ножки симулирует карту инфарктных или рубцовых изменений в заднедиафрагмальной области

На рисунке приведена ЭКГ больного 44 лет с диагнозом: постмиокардитический кардиосклероз, неполная блокада правой ножки. Можно видеть как при малой выраженности зубца R в отведении III возникает картина напоминающая признаки заднедиафрагмального инфаркта или Рубцовых изменений. Еще более ярко эта картина выражена в отведении aVF Однако отсутствие в анамнезе указаний на ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда, динамика ЭКГ и неполная блокада правой ножки позволяют отнести данные изменения к нарушению внутрижелудочковой проводимости.

Блокада правой ножки нередко затрудняет определение глубины и распространенности инфаркта. Так, при этом нарушении проводимости в случаях трансмурального переднего инфаркта желудочковый комплекс в правых грудных отведениях имеет форму не QS, a QR. Все сказанное можно отнести и к блокаде правой ножки с сопутствующим поражением левой передней ветви. Что касается блокады правой ножки и левой задней ветви, то в некоторых случаях такое нарушение проводимости полностью маскирует обширный инфаркт миокарда.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Читайте далее:



Электрокардиограмма при аневризме сердца

Наиболее типичным электрокардиографическим признаком аневризмы сердца является стабилизация изменений, свойственных острому или подострому периоду инфаркта миокарда, на протяжении многих месяцев и лет. В большинстве случаев на ЭКГ видно трансмуральное поражение какого-либо отдела левого желудочка, т. е. зубец QS и подъем сегмента ST в различных отведениях в зависимости от локализации поражения. Нередко там же отмечаются глубокие…

Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда в некоторых случаях весьма затруднительна, так как изменения ЭКГ, напоминающие признаки очагов ишемии, повреждения и некроза, бывают при ряде физиологических и патологических состояний [Halhuber M. J. etal., 1978; Goldberger A. L., 1984, и др.]. Позиционные изменения желудочкового комплекса иногда имитируют на ЭКГ признаки инфаркта. В частности, как указывалось выше, при повороте…

Феномен WPW

Феномен WPW очень часто имитирует электрокардиографические признаки инфаркта миокарда, так как регистрируемая в некоторых отведениях отрицательная ∆-волна имеет вид патологического зубца Q. При синдроме WPW типа А отрицательная ∆-волна чаще бывает в отведениях I и aVL, а при синдроме типа В она может выявляться в отведениях II, III, aVF, а также V1. Среди наблюдаемых нами…

Стенокардии, очаговая дистрофия миокарда

Гипоксия миокарда при стенокардии проявляется изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. При стенокардии зубец Т уплощен или инвертирован (при интрамуральной или субэпикардиальной ишемии). При субэндокардиальной ишемии возможно увеличение амплитуды зубца Т. Более выраженная субэндокардиальная ишемия и повреждение миокарда характеризуются депрессией сегмента ST, который в типичных случаях расположен горизонтально. Изредка при стенокардии имеется подъем сегмента ST…

Ишемическая болезнь сердца

Для диагностики ишемической болезни сердца используют психоэмоциональные нагрузочные тесты, а также пробы с медикаментозными средствами, вызывающими спазм коронарных артерий; в частности эргометрином, или с препаратами, учащающими сердечный ритм и увеличивающими потребность миокарда в кислороде, например с изупрелом. Для этой цели используют также учащающую предсердную электростимуляцию с помощью пищеводного электрода [Сидоренко Б. А и др., 1984]….