10 июня 2009

Блокада ветвей пучка Гиса

Блокада ветвей пучка Гиса нередко затрудняет диагностику инфаркта миокарда по ЭКГ. Наибольшие затруднения вызывает блокада левой ножки, при которой возможны желудочковый комплекс типа QS и подъем сегмента ST в правых грудных отведениях.

Это может, с одной стороны, имитировать признаки острого переднего инфаркта миокарда, а с другой – скрывать его электрокардиографические проявления. При блокаде левой ножки изменяется направление начального вектора QRS, поэтому, несмотря на инфаркт передней стенки, патологический зубец Q в грудных отведениях нередко не регистрируется, хотя при обширных переднеперегородочных инфарктах этот зубец может выявляться.

Другие признаки, которые могут указывать на передний инфаркт миокарда при блокаде левой ножки:

  • отсутствие прироста или уменьшение амплитуды зубца R в отведениях V1 — V4 известное под названием феномена «провала» зубца R (данный признак в области переходной зоны следует оценивать осторожно);

  • резкий подъем сегмента ST в грудных отведениях;

  • динамика сегмента ST и зубца Т.

Примером может служить ЭКГ больной 61 года с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, переднеперегородочный и боковой инфаркт миокарда, блокада левой ножки. На этой ЭКГ кроме признаков блокады левой ножки, виден резкий подъем сегмента ST во всех грудных отведениях в том числе V5 и V6, амплитуда зубца R в отведениях V2–V4 заметно не увеличивается. Это позволяет диагностировать острый переднебоковой инфаркт миокарда.

блокада левой ножки, инфаркт миокарда

При блокаде правой ножки пучка Гиса трудности в диагностике инфаркта миокарда возникают сравнительно редко. Лишь в некоторых случаях типичный для данного нарушения проводимости желудочковый комплекс типа rSR1 при очень малой выраженности зубца r можно ошибочно принять за комплекс типа QR. Такой комплекс в отведениях III и aVF может привести к ошибочной диагностике заднедиафрагмального инфаркта, а в правых грудных отведениях может имитировать передний инфаркт миокарда.

неполная блокада правой ножки симулирует карту инфарктных или рубцовых изменений в заднедиафрагмальной области

На рисунке приведена ЭКГ больного 44 лет с диагнозом: постмиокардитический кардиосклероз, неполная блокада правой ножки. Можно видеть как при малой выраженности зубца R в отведении III возникает картина напоминающая признаки заднедиафрагмального инфаркта или Рубцовых изменений. Еще более ярко эта картина выражена в отведении aVF Однако отсутствие в анамнезе указаний на ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда, динамика ЭКГ и неполная блокада правой ножки позволяют отнести данные изменения к нарушению внутрижелудочковой проводимости.

Блокада правой ножки нередко затрудняет определение глубины и распространенности инфаркта. Так, при этом нарушении проводимости в случаях трансмурального переднего инфаркта желудочковый комплекс в правых грудных отведениях имеет форму не QS, a QR. Все сказанное можно отнести и к блокаде правой ножки с сопутствующим поражением левой передней ветви. Что касается блокады правой ножки и левой задней ветви, то в некоторых случаях такое нарушение проводимости полностью маскирует обширный инфаркт миокарда.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Читайте далее:



Инфаркт миокарда

Под инфарктом миокарда понимают «коронарогенный» некроз участка мышцы сердца. Развитию инфаркта, как правило, предшествуют острая ишемия и повреждение миокарда. В остром периоде инфаркта зоны повреждения и ишемии окружают некротический очаг. Электрокардиографические проявления ишемии, повреждения и некроза миокарда зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов.    Считается, что острая ишемия…

Некроз миокарда

Некроз миокарда обычно проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS. Образование некротического очага в миокарде ведет к прекращению электрической активности пораженного участка, что обусловливает отклонение суммарного вектора QRS в противоположную сторону. В результате этого в отведениях с положительным полюсом над некротической зоной выявляются патологически глубокий и широкий зубец Q и снижение амплитуды зубца R, что характерно…

Электрокардиограмма при инфарктах различной локализации

Инфаркты передней стенки левого желудочка В большинстве случаев инфаркт локализуется в миокарде левого желудочка. Инфаркт миокарда правого желудочка встречается значительно реже. В миокарде левого желудочка выделяют переднюю, боковую и заднюю стенки, поражение которых находит отражение в различных отведениях ЭКГ. При крупноочаговых инфарктах передней стенки суммарный вектор возбуждения желудочков направлен в сторону, противоположную очагу некроза, т….

Инфаркт высоких отделов передней стенки левого желудочка

При инфаркте высоких отделов передней стенки патологический зубец Q в отведениях V1 — V4 может не выявляться. В этих отведениях обычно отмечаются лишь снижение амплитуды зубца R, иногда инверсия зубца Т. Для диагностики высокого переднего инфаркта миокарда следует регистрировать ЭКГ в грудных отведениях на уровне второго-третьего межреберий (V2–V3), где обычно выявляются типичные инфарктные изменения. Примером…

Инфаркты задней стенки левого желудочка

Различают нижний, или диафрагмальный, и верхний, или базальный, отделы задней стенки. Соответственно выделяют заднедиафрагмальный (задненижний) и заднебазальный инфаркт миокарда. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда встречается значительно чаще, чем заднебазальный. При заднедиафрагмальном инфаркте патологический вектор ориентирован вверх к отрицательным полюсам отведений aVF, II и III, поэтому в указанных отведениях выявляется патологический зубец Q. Там же отмечается характерная динамика…