20 марта 2017

Результаты лечения болезни Гиршпрунга (Диагностические, тактические и оперативно-технические ошибки)

Тщательный анализ проведенных наблюдений с учетом данных литературы позволяет назвать в числе причин осложнений и функциональных расстройств диагностические, тактические и оперативно-технические ошибки. Они бывают и общими, и специфичными для каждой из существующих модификаций методов оперативного вмешательства.

Совершенно необходимо также выделить причины, не связанные с действиями хирурга.

Диагностические ошибки
являются общими для всех видов радикальных операций. В основе таких ошибок лежит неправильная трактовка клинических симптомов и недостаточное обследование больного.

В частности, иногда диагноз болезни Гиршпрунга ставят ребенку, страдающему функциональными запорами. Разумеется, любая радикальная операция не приносит желаемого результата. Хотя это не имеет прямого отношения к хирургическому лечению болезни Гиршпрунга, но заслуживает упоминания в плане правильной оценки исходов лечения.

В связи с этим уместно еще раз напомнить, что диагностика врожденного мегаколон должна основываться не на одном клиническом признаке, а па результатах комплексного обследования больного.

Тактические ошибки также относятся к разряду общих. Наиболее типичными из них можно назвать недостаточную подготовку ребенка к операции, неудачный выбор метода операции, неадекватную оценку хирургом своих возможностей.

Недостаточная подготовка ребенка к операции может явиться причиной очень серьезных осложнений, истинную природу которых понимают далеко не все.

Так, например, зарубежные детские  хирурги в большинстве работ называют энтероколит (диарея, профузный понос) не только одним из наиболее частых осложнений до — и послеоперационного периодов, но и наиболее частой причиной смерти детей с болезнью Гиршпрунга [Kleinhaus S. et al., 1979]. При этом энтероколит воспринимается как неизбежное, само собой разумеющееся бедствие, зависящее от поздней диагностики, длины аганглионарного сегмента, возникшего стеноза области анастомоза и т. п. Целенаправленной профилактики этого осложнения не проводят, в связи с чем отмечается высокая его частота.

В действительности же дело должно обстоять совершенно иначе. Проведенные исследования [Курносова Н. А., Атагельдыев Т. А., Лёнюшкин А. П., 1968] показали, что в основе до и послеоперационного парадоксального поноса лежит кишечный дисбактериоз, поэтому борьба с ним является важнейшим звеном дооперационной подготовки.

Недостатком дооперационной подготовки следует считать также недостаточную коррекцию нарушений гомеостаза, что увеличивает возможность несостоятельности швов анастомоза.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…