14 марта 2017

Тактика лечения болезни Гиршпрунга

В хирургии врожденного мегаколона достигнут значительный прогресс. Прежде всего резко сокращена летальность, улучшены функциональные результаты лечения. Многие практические вопросы, остро волновавшие детских хирургов 10— 15 лет назад, к настоящему времени можно считать если не конца решенными, то близкими к этому.

Однако в целом проблема хирургического лечения болезни Гиршпрунга не утратила своей актуальности и продолжает оставаться предметом оживленной дискуссии на страницах медицинской печати и форумах детских хирургов.

Жизнь выдвигает ряд новых вопросов, да и старые требуют пересмотра и нового осмысления и потому не снимаются с повестки дня. Разносторонний анализ накопленного опыта с учетом лито, ратурных данных позволяет объективно и критически оценить современные тенденции и высказать некоторые соображения по ряду проблемных вопросов хирургии врожденного мегаколон.

Прежде всего коснемся оптимального срока для производства радикальной операции. Практические врачи недостаточно четко ориентированы в этом вопросе, поэтому больные поступают в хирургический стационар в разном возрасте.

Эту тенденцию следует всячески приветствовать, ибо со сдвигом сроков вмешательства в ранний возраст уменьшается число тяжелых, запущенных клинических форм болезни, отпадает необходимость в продленной дооперационной подготовке, улучшаются результаты лечения.

На наш взгляд, задача текущего дня состоит в том, чтобы верхняя граница сроков (максимальный возраст) не превышала 4—6 лет. Смещение нижней границы до грудного возраста, что практикуют некоторые хирурги, имеет веские преимущества.

Однако не менее веские соображения (повышение операционного риска, трудности определения границы аганглионарной зоны, чисто технические моменты и др.) побуждают ставить показания к радикальной операции у грудного ребенка с большой осторожностью.

Очевидно, оптимальным сроком следует считать интервал между 1 1/2—2 и 3—4 годами жизни, когда указанные соображения в значительной мере теряют свою силу, а в организме больного еще не наступили выраженные вторичные изменения общего и локального характера.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…