14 июля 2009

Симптомокомплекс жалоб

Исключая вопросы судебномедицинской экспертизы, мы кратко остановимся на затруднениях и общих установках практически важной экспертизы «здоровья и трудоспособности».

На этом пути мы можем встретить явления диаметрально противоположные: стремление убедить врача в наличии несуществующего болезненного состояния (или преувеличить существующее) или, наоборот, стремление скрыть или преуменьшить имеющиеся болезненные явления. Мы лишь упоминаем о возможности аггравации, персеверации и диссимуляции, как о трудностях повседневной практической работы, не останавливаясь ни на корнях их, ни на методах их распознавания.

Следует отметить, что в советской медицине этот раздел экспертной работы уже потерял в значительной мере актуальность. Все же, учитывая возможность таких затруднений и сейчас, мы должны с известной осторожностью прежде всего относиться к субъективным данным исследования. Однако излишняя недоверчивость к жалобам больного, игнорирование их в случае отсутствия или ничтожности объективных изменений, является очень опасным моментом.

Ошибки диагностики в результате недооценки жалоб больного встречаются нередко. Надо помнить, что в некоторых случаях симптомокомплекс жалоб является настолько типичным, что в сущности он один определяет диагноз.

Наиболее целесообразным является изложение жалоб больного в порядке свободного самостоятельного рассказа. Более подробное расспрашивание неизбежно, но оно должно производиться осторожно, по возможности без наводящих вопросов. «Создать» симптомокомплекс жалоб, типичный для какого-либо заболевания, у внушаемого субъекта иногда нетрудно.

Всем известно, с какой готовностью больной иногда соглашается с наличием у него того или иного симптома, если у него спрашивать: «а не бывает ли у вас?», или «не чувствуете ли вы?» Правильнее требовать от больного подробного описания его расстройства. Например, не надо спрашивать у больного, отмечающего припадки, спит ли он после них, а спрашивать, что с ним бывает вслед за припадком и т.д. Понятно, что часто без прямых вопросов обойтись не удается, тем более, что далеко не всегда требуется такая настороженность в отношении жалоб больного, а лишь в некоторых особых случаях.

Следует помнить, что пестрота, обилие, неопределенность жалоб, иногда сразу настраивающие врача на критическое к ним отношение, могут характеризовать тяжелые формы невроза или объясняются неумением больного толково изложить свои, подчас неотчетливые, ощущения. Чрезвычайно существенным оказывается опрос больного в тех случаях, когда предъявляются жалобы на периодические расстройства, не сопровождающиеся никакими патологическими изменениями в светлые промежутки, когда исследуется больной. Положение облегчается, если при жалобах на припадки, по описанию истерического типа, имеются, например, налицо черты истерического характера, невротические симптомы и т.д., или при жалобах на судороги тетанического типа отмечается повышенная механическая и электрическая возбудимость нервных стволов и т.д.

Примером, когда на основании одних лишь жалоб врач должен вынести определенное заключение чисто экспертного характера, являются те случаи эпилепсии, когда больной рассказывает о типичных по описанию припадках. Сведения о течении и чертах припадка больной сообщает со слов очевидцев, так как сам о них, как правило, не помнит. Если припадки крайне редки (например, не каждый месяц), то направление на испытание в стационар нерационально. Практически не всегда оказывается возможным собрать и свидетельские показания о припадках. И тем не менее в этих случаях должно быть дано определенное заключение в отношении годности больного к тому или иному виду работы.

Учитывая нередко экспертный характер работы военного и гражданского врачей, упомянем еще о некоторых сторонах исследования, которые требуют определенной осторожности в смысле внесения наименьшего субъективизма. В данном случае подразумеваются исследование чувствительности и оценка болей. Изложенный в этой главе план и объем неврологического исследования больного достаточно прост, требует мало времени и легко может быть освоен врачами других специальностей.

«Топическая диагностика заболеваний нервной системы», А.В.Триумфов

Читайте далее:



Значения неравномерности лицевой иннервации не следует переоценивать. Случаи врожденной асимметрии настолько часты, что очень редко мы видим лицо с безупречной симметрией. Если легкая неравномерность иннервации лица является одиночным симптомом, то она расценивается как «физиологическая» асимметрия. То же следует сказать и относительно отклонения языка в сторону при высовывании его, если это является одиночным симптомом. Отклонение языка…

Самый быстрый метод исследования рефлексов производится таким способом: больной продолжает стоять перед врачом, последний захватывает левой рукой обе кисти исследуемого за концы пальцев так, чтобы руки оказались согнутыми в локтевых и лучезапястных суставах. Далее предлагается расслабить мускулатуру рук, при этом они должны быть совершенно пассивны и удерживаться в этом положении не напряжением мышц, а рукой…

Для исследования брюшных рефлексов исследуемый ложится на спину. В вертикальном положении исследовать брюшные рефлексы не следует. В спокойном положении тела и при расслабленной брюшной мускулатуре на кожу живота наносят штриховые раздражения одинаковой силы и быстроты, совершенно симметричные. Для получения верхних брюшных рефлексов — ниже и параллельно нижнему краю реберных дуг, для средних брюшных — штрихи…

Для получения коленных рефлексов также используется лежачее положение исследуемого. Врач подводит свое левое предплечье под коленные суставы лежащего больного (голова последнего находится слева от исследующего), приподнимает пассивно расслабленные ноги его таким образом, чтобы пятки оставались на кушетке, а в коленных суставах было сгибание под тупым углом. Проверив одинаковость сгибания в коленных суставах и удостоверившись в…

Для исследования ахилловых рефлексов предлагается исследуемому встать на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно, без напряжения, свисали, ладонями лучше всего опираться о стену или держаться руками за спинку стула. Удар молоточком по ахиллову сухожилию вызывает рефлекс. Удар также должен быть точным и одинаковой силы, чтобы не было ложной разницы в…