Выраженность субъективных ощущений и гемодинамических нарушений неодинакова и зависит от частоты ритма, продолжительности приступа, состояния сократительной способности миокарда и коронарного кровообращения, а также психоэмоциональных особенностей личности.
Большинство больных четко определяют начало и конец приступа сердцебиения, сопровождающегося значительным ухудшением самочувствия, и лишь меньшая часть описывает его как ощущение небольшого дискомфорта в груди, легкого сердцебиения. Некоторые больные ощущают приближение приступа, что, возможно, связано с появлением экстрасистолии, которая предшествует возникновению тахикардии.
Помимо сердцебиения, больные предъявляют жалобы на общую слабость, похолодание конечностей, потливость, чувство тяжести в голове и подложечной области, иногда головокружение, усиление перистальтики кишечника, жидкий стул и т. п.
В большинстве случаев появляются частые позывы к мочеиспусканию и выделяется большое количество светлой мочи (из-за низкого удельного веса). Некоторые больные возбуждены, проявляют беспокойство, испуг, жалуются на боли в груди, одышку.
Перечисленные симптомы обусловлены повышением активности симпатической нервной системы и уменьшением сердечного выброса. Последнее приводит к снижению артериального давления, иногда значительному, появлению симптомов церебральной ишемии вплоть до потери сознания.
Реже развиваются симптомы сердечной недостаточности (застой в малом и/или большом круге кровообращения). У больных с недостаточной функцией миокарда возможно развитие отека легких и даже кардиогенного шока (резкая гипотония, олигурия и т. п.).
Частично это объясняется также тем, что систола предсердий и желудочков происходит почти одновременно и кровь из предсердий выбрасывается в полые и легочные вены. В результате значительно уменьшается наполнение желудочков в диастолу и соответственно снижается их ударный выброс.
Снижение артериального давления, уменьшение ударного выброса, значительное укорочение диастолы у больных с выраженным коронарным атеросклерозом могут вызвать ишемию миокарда и иногда инфаркт миокарда.
Частота сердцебиений постоянна и не увеличивается при перемене положения тела, физических усилиях. Предпочтительнее определять ее при выслушивании сердца, так как пульсация на лучевой артерии иногда резко ослаблена.
Пауза между первым и вторым тоном укорочена. В некоторых случаях из-за значительного снижения давления в аорте и легочной артерии второй тон может быть резко ослаблен.
Электрокардиографические критерии диагностики.
- 1. Регистрируется правильный ритм с частотой 140 — 220 в 1 мин;
- 2. Перед желудочковым комплексом не выявляется зубец Р, так как он формируется одновременно с желудочковым комплексом.
- 3. Редко при замедленном ретроградном проведении возбуждения на предсердия можно идентифицировать во II, III и aVF отведениях инвертированный зубец Р, накладывающийся на сегмент ST.
- 4. В большинстве случаев регистрируется нормальный желудочковый комплекс, однако у небольшого числа больных он может быть уширен, что может быть связано с предшествовавшим нарушением внутрижелудочковой проводимости либо возникновением аберрации проведения импульса в желудочках. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с желудочковой тахикардией и синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта (смотрите разделы Пароксизмальные нарушения ритма при дополнительных путях проведения возбуждения и Пароксизмальные желудочковые нарушения ритма).
- 5. Точный диагноз узловой предсердно-желудочковой пароксизмальной тахикардии с помощью обычной ЭКГ как при нормальных, так и при уширенных желудочковых комплексах возможен, если зарегистрировано начало приступа.
Для данного вида тахикардии характерно удлинение интервала PQ в одном или нескольких комплексах, непосредственно предшествующих возникновению пароксизма. Этот диагноз также весьма достоверен в тех случаях, когда в межприступном периоде регистрируются узловые реципрокные экстрасистолы либо выявляются периоды постепенного удлинения интервала PR.
Провоцирование узловой предсердно-желудочковой тахикардии
Провоцирование узловой предсердно-желудочковой тахикардии одиночным электростимулом (обозначено стрелкой). I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ — электрограммы предсердия и пучка Гиса; а, А — потенциалы верхней и нижней частей правого предсердия; Н, V — потенциалы пучка Гиса и желудочков, а´, A´ — потенциалы правого предсердия, вызванные электростимулом. Характерными диагностическими критериями являются: I) резкое удлинение интервала А´ Н, после которого начинается тахикардия; 2) совпадение во времени возникновения потенциала желудочков и потенциала предсердий что обусловливает невозможность идентификации зубца Р на ЭКГ и потенциала предсердий на электрограмме верхней и нижней частей правого предсердия.
Электрофизиологические критерии диагностики.
- Предсердиые электростимулы с постепенно укорачивающимся интервалом сцепления вызывают пароксизм тахикардии, возникновению которого предшествует внезапное или постепенное удлинение интервала PR.
- Потенциал пучка Гиса предшествует во время тахикардии потенциалу желудочков.
- Потенциал нижней части предсердия предшествует потенциалу его верхней части и по времени возникновения почти совпадает с потенциалом желудочков.
- Стимуляция желудочков с возрастающей частотой или с помощью одиночных импульсов с постепенно укорачивающимся интервалом сцепления сопровождается постепенным замедлением ретроградного распространения возбуждения на предсердия. Это указывает на то, что импульс проводится по предсердно-желудочковому узлу, а не по дополнительным пучкам.
- Купирование пароксизма происходит только в результате блокирования импульса в предсердно-желудочковом узле.
Провоцирование узловой предсердно-желудочковой тахикардии
Провоцирование узловой предсердно-желудочковой тахикардии с помощью частой электростимуляции правого предсердия. I, III ― стандартные отведения ЭКГ; ЭГВПП и ЭГПГ ― электрограммы правого предсердия и пучка Гиса; S ― электростимулы; As ― потенциалы верхней части правого предсердия, вызванные электростимуляцией; Н — потенциалы пучка Гиса. Частая стимуляция предсердий вызывает постепенное удлинение интервала AsH и появление периодов Венкебаха (третий импульс блокирован в предсердно-желудочковом узле). Прекращение частой стимуляции предсердий в момент резкого удлинения интервала AsH провоцирует возникновение эктопического ритма (Аэ).
Определенное значение для дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией или с аберрацией желудочковых комплексов при узловой тахикардии имеет регистрация внутрипищеводной ЭКГ. Наличие после каждого желудочкового комплекса потенциала предсердий исключает желудочковую тахикардию.
Узловую предсердно-желудочковую пароксизмальную тахикардию с нормальными желудочковыми комплексами необходимо дифференцировать от синусово-предсердной и предсердной пароксизмальной тахикардии, а также синдрома преждевременного ретроградного возбуждения предсердий у больных с дополнительным пучком.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур