Аспергиллез принадлежит к так называемым плесневым микозам. До настоящего времени в литературе имеется небольшое количество сообщений о клинико-морфологических особенностях развития аспергиллезов вследствие дисбактериоза [Грачева Н. М., Партии О. С, 1970; Василии Г. И. и др., 1972; Кузьмина И. А. и др., 1973; Сарнацкий В. М., 1976; Магалиф Н. П. и др., 1978; Ямпольская В. Д., 1978; Перкусова Р. О., Егорова Т. Н., 1980, и др.]. Лабораторные методы исследования, терапия и профилактика аспергиллезов разработаны еще недостаточно.
В настоящее время описано свыше 60 видов аспергилл. Аспергиллы — аэробы, биохимически активны, образуют протеолитический, сахаролитический и липолитический ферменты, что особенно надо учитывать при заболеваниях, вызванных этим грибом, так как в клинической картине могут иметь место состояния опьянения, как и в меньшей степени при кандидамикозах, особенно после употребления в пищу большого количества углеводов.
Аспергиллы чаще других видов плесневых грибов способны поражать наружные покровы и внутренние органы человека: ткани мозга, глаз, ушей, придаточные полости носа, бронхи, легкие, мочеполовую систему, лимфатические узлы, все элементы опорнодвигательного аппарата. Помимо поражения внутренних органов и наружных покровов, аспергиллы могут вызывать сильную интоксикацию — микотоксикозы, так как обладают способностью выделять ядовитые вещества.
Аспергиллез чаще возникает как вторичное заболевание у резко ослабленных, истощенных больных на фоне общего, чаще всего хронического, заболевания легких (туберкулез, пневмонии, бронхит, бронхоэктазы и др.), болезней крови, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и т. п., в процессе длительного применения антибиотиков (особенно тетрациклина) и является следствием развивающегося дисбактериоза и суперинфекции.
Среди различных клинических форм аспергиллеза поражение органов дыхания встречается наиболее часто [Перкусова Р. О., Егорова Т. Н., 1980, и др.]. Клиническая картина аспергиллеза легких в общем сходна с той, которая наблюдается при поражениях, обусловленных банальными патогенными микробами.
При остром бронхопульмональном аспергиллезе, помимо общих явлений, характерных для пневмоний, врача настораживает появление повторного, чаще по утрам, кровохарканья, а также появление в мокроте серовато-зеленоватых комочков, отхаркиваемых при приступах кашля и представляющих собой скопления мицелия и спор плесневого гриба, как правило, без запаха. В мокроте, наряду с грибковыми нитями, нередко обнаруживаются эозинофилы.
При хроническом аспергиллезе происходит «наслаивание» этого поражения, чаще на уже имеющийся туберкулезный процесс. Диагностика таких поражений чрезвычайно трудна.
Приведем наблюдение:
Больной Ш., 37 лет, шофер. Более года беспокоит сухой кашель, часты подъемы температуры, позднее присоединилась одышка при физической нагрузке. Заподозрен туберкулез легких, по поводу чего лечился в течение 6 мес в тубдиспансере по месту жительства. Улучшения не отмечено. Госпитализирован в стационар, откуда выписан с улучшением. Через 3 дня после выписки вновь ухудшилось состояние, поднялась температура до 38° С утром, 39,3° С вечером. Лечился амбулаторно (стрептомицин, этазол, димедрол). Состояние продолжало ухудшаться, больной вновь госпитализирован. При поступлении — жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов, рассеянные влажные крупнопузырчатые хрипы. Число дыханий — 36 в 1 мин, пульс 92 уд/мин. АД 90/70, 100/80 мм рт. ст.
Кашель с большим количеством гнойной мокроты с неприятным запахом.
Анализ крови: эр. 4, 35*1012/л; НЬ 110 г/л; л. 35,4*109; э. I %; п. 13 %; с. 78 %; лимф. 6 %; СОЭ 65 мм/ч. Моча: отн. плотность 1023; мутная, белок 1,68 %, эр. 2 — 3, л. 6 — 8 в поле зрения, ЭКГ: нарушение трофических процессов в миокарде правого желудочка.
На 4-й день пребывания в стационаре наступила смерть при картине нарастающей легочносердечной недостаточности.
Клинический диагноз: обострение хронической пневмонии на фоне нагноившихся кист легких, дыхательная недостаточность. Легочное сердце. На аутопсии обнаружены в обоих легких многочисленные полости диаметром 1 — 5 см. Окружающая их легочная ткань плотная, темносерая, внутренняя поверхность полостей шероховатая. Полости свободны от содержимого. Обнаружена гиперплазия бифуркационных и перибронхиальных лимфоузлов. Анатомический диагноз: аспергиллез легких с образованием обширных полостей на фоне пост-турберкулезного пневмосклероза. Легочное сердце. Отек мозга.
Гистологически: в легких на фоне диффузного пневмосклероза с отдельными рубцующимися туберкулезными бугорками обнаружены полости с некрозом стенки. По краю полостей — обширный пласт мицелия, представленный дихотомически, под острым углом ветвящимися нитями гриба со сферическими образованиями на концах.
Гистологический препарат легкого больного Ш.
(37 лет, аспергиллез легких)
а — мицелий гриба в крае полости;
б — обширная зона некроза ткани легкого, по краю которой виден мицелий. Окраска гематоксилином эозином. X 260.
Наряду с поражениями легких, может встречаться и другая локализация аспергиллеза. Проникновение плесневого гриба в мозг происходит из придаточных полостей или гематогенно, в результате чего могут развиться абсцессы или поражения мозговых оболочек. О частоте этих поражений центральной нервной системы аспергиллезом можно судить по данным В. С. Хмельницкого (1972): из 1193 обнаруженных на секции случаев заболеваний ЦНС поражение аспергиллезом отмечено в 2.
Аспергиллез желудочно-кишечного тракта чаще развивается у больных с предшествующими заболеваниями желудка или кишечника, особенно при гастритах с повышенной кислотностью. Заболевание начинается с диспепсических явлений — тошноты, рвоты, болей в подложечной области, горьковатого плесневого вкуса во рту, афтозных высыпаний на слизистой оболочке рта, зева и глотки, а также пенистого стула с большим количеством слизи и плесневым запахом, иногда с примесью крови.
Генерализованные формы аспергиллеза, в том числе аспергиллезный сепсис, встречаются очень редко. Два случая этого заболевания описал А. М. Ариевич (1965), по одному — Л. И. Захарова (1957) и В. М. Сарнацкий (1976). Известно, что этот сепсис всегда протекает крайне тяжело и, как прави ло, заканчивается летальным исходом.
К лабораторным методам исследования должны быть отнесены микроскопические исследования патологического материала как в нативных, так и в окрашенных препаратах, получение чистой культуры, идентифицирование вида гриба в микологической лаборатории при повторном получении культур одного и того же вида аспергилла, а также серологические методы исследования (РСК и РА).
При наличии аспергиллезной вакцины можно поставить внутрикожную пробу.
«Клиническая химиотерапия инфекционных болезней»,
Н.М.Грачева, И.Н.Щетинина