17 марта 2017

Тактика лечения болезни Гиршпрунга (Операция Дюамеля)

Операция Дюамеля исключает необходимость мобилизации передней стенки прямой кишки и предусматривает наложение боко-иннервации тазовых органов полностью не исключается; сохраняя в значительной мере упрощает операцию, уменьшает риск повреждения вогоанатомоза задней ее стенки с низведенной кишкой.

Это в знается часть кишки, пораженная аганглиозом; на месте анастомоза нередко образуется стенозирующий «парус», требующий повторной операции.

Предложенные модификации операции Дюамеля тазовых образований, в чем нельзя не видеть несомненных преимуществ операции Дюамеля. Тем не менее опасность нарушения [Баиров Г. А., 1968; Grob М., 1959, и др.] в значительной мере усовершенствовали ее, и в настоящее время данный тип операции имеет наибольшее распространение среди хирургов. Операция Соаве лишена многих недостатков, присущих методам Свенсона и Дюамеля.

Благодаря сохранению серозно-мышечного слоя кишку низводят через естественный аноректальный канал, оставляя в неприкосновенности топографоанатомические взаимоотношения органов и тканей, их кровоснабжение и иннервацию.

Другое важное преимущество операции Соаве — бесшовный анастомоз, исключающий возможность его несостоятельности. Однако к недостаткам операции Соаве относят трудности демукозации ректосигмоидного отдела, которая при болезни Гиршпрунга обусловлена выраженным склерозом подслизистого слоя.

В недалеком прошлом, когда шла острая дискуссия о достоинствах и недостатках той или иной методики, некоторые хирурги (и мы в том числе) старались найти определенный компромисс в дифференцированном подходе к выбору операции. Накоплен уже достаточный опыт, который показывает, что четкие и конкретные критерии назвать практически невозможно.

Во всяком случае мы в настоящее время не рискуем утверждать, в каких именно ситуациях больше показана операция Свенсона, а в каких — Дюамеля или Соаве. Каждый метод высокоэффективен в руках того, кто им хорошо владеет и постоянно его совершенствует.

И, тем не менее при прочих равных условиях метод Соаве не может не подкупать своей физиологичностью, щадящим отношением к окружающим органам и тканям, меньшим опосредованно-отрицательным влиянием на них. Укажем только на один из ряда положительных моментов.

У девочек, оперированных обычными приемами мобилизации ректосигмоидного отдела (операции типа Свенсона и Дюамеля), при релапаротомии по различным поводам мы видели резко деформированные, запаянные, измененные трубы и яичники, что далеко не безразлично для будущей женщины.

И, наоборот, у оперированных методом демукозации придатки совершенно не подвержены вторичным изменениям.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…