2 марта 2017

Механизм развития кишечной иннервации эмбриона

Механизм развития кишечной иннервации эмбриона, многообразные клинико-анатомоморфологические варианты болезни, различные функциональные исходы хирургического лечения при одинаковой тактике и технике и некоторые другие нюансы не оставляют сомнений в том, что генетическая предрасположенность не является единственной для всех аганглиозов толстой кишки.

Подобно сердечным, аноректальным и другим порокам развития, нарушения кишечной иннервации могут наступить в определенные специфические периоды развития эмбриона. Даже при наличии генетической предрасположенности необходим и вторичный фактор для подменной ингибиции миграции нейробластов к различным сегментам кишечника.

Таковыми факторами могут быть и гипоксия, и воздействие химических агентов, повышенной радиации, вирусов и др. Иными словами, есть основания считать болезнь Гиршпрунга полиэтиологичной.

Итак, для болезни Гиршпрунга характерно отсутствие или дефицит ганглиозных клеток в автономных нервных сплетениях определенных участков толстой кишки, вследствие чего эта часть кишечника не перистальтирует и служит препятствием для нормального пассажа кишечного содержимого.

Оно скапливается выше аганглионарного участка, вызывая его постепенное растяжение, а усиленная перистальтика супрастенотических отделов приводит к гипертрофии стенки кишки. Клинически это обусловливает своеобразную симптоматику.

Макроскопически аганглионарная зона чаще всего уже, чем в норме, и всегда довольно четко контрастирует с расположенным выше расширенным и гипертрофированным участком кишечника. Считают, что нижняя граница аганглионарного сегмента всегда совпадает с верхней границей анального канала.

Верхняя граница аганглионарного сегмента довольно широко варьирует. Приводят, в частности, такие данные: у 20% больных аганглиоз ограничивается экстраперитонеальной частью прямой кишки, у 60% — захватывает сигмовидную кишку, у 15% — распространяется выше сигмовидной и у 5% больных поражена вся толстая кишка [Sche-nach W. et al., 1977]. По Т. Ehrenpreis (1970), аганглиоз прямой кишки встречается в 14—25% случаев, ректосигмоидного отдела — в 77%, аганглиоз от прямой кишки до селезеночного угла — в 4— 12% случаев.

В литературе давно высказывается мнение о целесообразности выделения определенных типов локализации и протяженности аганглионарной зоны, а также вариантов клинического течения болезни Гиршпрунга.

Для практических целей создан ряд классификаций. Мы на протяжении многих лет пользуемся собственной (А. И. Лёнюшкин) классификацией, основанной на личных наблюдениях и данных, имеющихся в специальной литературе.

«Советская педиатрия», М.Я. Студеникина



Проведенные углубленные исследования позволили выявить некоторые причины, не связанные с действиями хирурга. У одних больных эпизодическое недержание кала и газов обусловлено отсутствием до операции навыка к самостоятельному опорожнению кишечника, непониманием чувства позыва. У других больных причина длительных функциональных расстройств заключается в замедленном развитии адаптационно-компенсаторных процессов на фоне функциональной неполноценности оставшихся после резекции отделов толстой кишки…

Демукозацию нельзя заканчивать выше 2—2,5 см от слизисто-кожного перехода, и хирург перед окончанием брюшной стадии операции должен убедиться в достаточной степени демукозации. Некроз и отторжение происходят постепенно в течение нескольких дней. Чаще всего непосредственно над сфинктером кишка сохраняет жизнеспособность, и после отторжения культи восстанавливаются те же анатомические соотношения, которые имеют место при плановом отсечении культи….

Исход воспалительного процесса бывает двояким: или инфекция остается локальной (абсцесс межфутлярного пространства) или распространяется на брюшную полость (перитонит). Большое значение имеет профилактика этого осложнения, в первую очередь очищение кишечника от каловых масс перед операцией. Демукозированный ректальный канал необходимо в ходе операции обрабатывать антисептиками, а перед низведением кишки засыпать в него сухие антибиотики широкого спектра действия….

Немаловажную роль играет при этом воспалительный процесс в области анастомоза. В результате образования «паруса» просвет кишки оказывается не только значительно суженным, но и резко деформированным. Проведение бужирования в таких случаях бесперспективно, так как предупредить развитие «паруса», а тем более ликвидировать его растяжением невозможно. Оставление избыточной культи прямой кишки («мешка», по терминологии зарубежных авторов) — также…

На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается от 6 мес до 1 года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход до этого срока, даже если дефект закрылся. Полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 4—6 мес после того, как дефект клинически перестал определяться. При операциях типа Дюамеля наблюдаются осложнения трех видов: повреждение наружного сфинктера, образование грубого стенозирующего…