С помощью современных электрофизиологических исследований доказано, что эта форма наджелудочковой пароксизмальной тахикардии встречается наиболее часто. Ритм сердца колеблется от 140 до 220 в 1 мин, но у большинства больных — от 180 до 200 в 1 мин. В зарубежной литературе ее называют «тахикардия из области предсердно-желудочкового соединения» (AV junctional tachycardia).
В отечественной литературе, по-видимому, целесообразно сохранить широко известный термин «узловая тахикардия», так как во время тахикардии водителем ритма является не непосредственно область предсердно-желудочкового соединения, а циркулирующая в узле волна возбуждения.
Этиология
Узловая предсердно-желудочковая тахикардия наблюдается у лиц обоего пола и в разных возрастных группах как у практически здоровых (без явных заболеваний сердца), так и у больных с пороками сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и другими заболеваниями. Провоцирующими факторами приступов могут быть эмоциональный стресс, курение, употребление кофе, алкоголя, физические нагрузки, иногда прием сердечных гликозидов.
Механизм аритмии
Электрофизиологический механизм данной формы тахикардии заключается в возникновении ри-энтри в предсердно-желудочковом узле. Непременным условием развития пароксизма является замедление проведения в узле.
Провоцирование узловой предсердно-желудочковой тахикардии
I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭГВПП и ЭГПГ — электрограммы правого предсердия и пучка Гиса; Рс и А1 — предсердный потенциал синусового происхождения; S — электростимул с интервалом сцепления 370 мс; Н, Н1 и Н2 — потенциал пучка Гиса; А2 — предсердный потенциал, вызванный электростимулом; V — потенциал желудочков; Аэ — потенциал предсердия эктопического происхождения.
На схеме внизу представлено проведение возбуждения по предсердиям (А), предсердно-желудочковому узлу AV и системе Гиса — Пуркинье (Н). Электростимул из-за продольной диссоциации в предсердно-желудочковом узле блокировался в 0-пути, но провелся на пучок Гиса по α-пути (интервал А2Н2 на гисограмме в несколько раз больше А1Н1). Далее импульс ретроградно по β-пути распространился на предсердия (потенциал нижней части предсердия на ЭГПГ совпадает с потенциалом желудочков) и начал циркулировать по замкнутому кругу в предсердно-желудочковом узле.
Обычно тахикардия начинается после наджелудочковой экстрасистолы, возникшей в определенную фазу сердечного цикла, в результате чего импульс проводится в антероградном направлении по одной части предсердно-желудочкового узла и блокируется в другой, по которой затем импульс проводится ретроградно.
Таким образом создается замкнутый круг распространения возбуждения в пределах узла, от которого импульсы передаются на предсердия и желудочки. Частота ритма при этом зависит от скорости проведения импульса по узлу.
У больных с замедленной проводимостью (спонтанно либо в результате действия препаратов) регистрируется меньшая частота сердечных сокращений во время пароксизма. Скорость проведения непосредственно связана с величиной функционального рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла.
Поэтому любое вмешательство, изменяющее это критическое соотношение между проводимостью и рефрактерностью узла, может прервать тахикардию.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур