Большинство антиаритмических препаратов, особенно при их длительном применении, могут оказывать нежелательные действия. Поэтому, решая вопросы выбора препарата для профилактики аритмии, предпочтение необходимо отдавать тем веществам, которые обеспечивают достаточный антиаритмический эффект и характеризуются лучшей переносимостью, Исходя из накопленного опыта, следует выделить изоптин, этмозин, дизопирамид и, возможно, кордарон.
Тактика лечения больных антиаритмическими препаратами определяется тяжестью и характером течения заболевания, а также прогностическим значением нарушений ритма сердца.
Не вызывает сомнений необходимость постоянного приема препаратов с целью профилактики очень часто — повторяющихся (несколько раз в неделю) пароксизмов тахикардии, частой экстра систолии, которые сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики и плохим самочувствием, обусловливающими потерю трудоспособности или угрожающими жизни.
Больным с редкими приступами наджелудочковой тахикардии или даже со сравнительно частыми, но протекающими без резкого нарушения общего состояния и легко купирующимися можно рекомендовать прием препарата лишь с целью их прерывания.
Тактика врача при лечении больных экстрасистолией, протекающей бессимптомно либо с незначительными клиническими проявлениями, определяется их прогностическим значением. Проспективные наблюдения показали, что у практически здоровых лиц наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы не отягощают прогноз жизни.
Поэтому при бессимптомно протекающих нарушениях сердечного ритма у человека без заболевания сердца антиаритмические средства применять не следует.
Вместе с тем у больных хронической ишемической болезнью сердца желудочковые экстрасистолы, особенно две и более подряд, а также ранние желудочковые экстрасистолы значительно ухудшают прогноз жизни. При лечении у таких больных предпочтение нужно отдавать препаратам, оказывающим антиангинальное и антиаритмическое действие.
В настоящее время накапливаются данные о развитии в некоторых случаях аритмогенного действия всех активных антиаритмических препаратов. С учетом существующих представлений об электрофизиологических механизмах возникновения аритмий и влиянии на них антиаритмических препаратов этот факт не является неожиданным.
Поэтому принципиально важным, особенно у больных с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта и желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков, является предварительный выбор антиаритмического препарата с помощью острых лекарственных тестов с тщательным электрокардиографическим контролем в покое и при физической нагрузке (велоэргометр, тредмил) или на фоне искусственно навязанного ритма сердца. Это позволяет своевременно выявить аритмогенное действие и оказать при необходимости экстренную помощь.
При отсутствии эффекта от назначения одного антиаритмического вещества используют комбинацию из различных групп. Наиболее изучено одновременное действие бета-блокаторов и хинидина, бета блокаторов и гликозидов. Обычно не комбинируются препараты, оказывающие одинаковое или сходное действие.
Кроме того, не оправдано сочетание препаратов, оказывающих противоположное влияние на электрофизиологические свойства миокарда и проводящей системы сердца.
Имеются указания на возникновение осложнений при комбинации изоптина с препаратами I группы. Требуется крайняя осторожность при назначении изоптина больным, принимающим бета-блокаторы, во избежание возникновения резкой брадикардии, гипотонии.
Эффективность антиаритмических средств зависит не только от разовой и суточной дозы, но и от количества приемов в сутки. Троекратный прием препарата часто оказывается неоправданным. Даже один и тот же препарат у разных больных требует назначения с различными интервалами, что связано с особенностями фармакокинетики вещества у каждого больного.
Поэтому для повышения эффективности лечения больных с помощью антиаритмических препаратов большое значение приобретает определение хотя бы некоторых параметров их фармакокинетики (например, концентрации препарата в крови).
Изучение фармакокинетики препарата включает определение скорости и путей выведения его из организма, метаболизма и степени связывания с белками, а также взаимодействия с другими физиологически активными веществами.
Основываясь на этих знаниях, можно более правильно осуществлять антиаритмическую терапию, что предполагает назначение препарата по строгой временной схеме, в ряде случаев — его прием и в ночное время.
Такая беспрерывная и тщательно контролируемая терапия крайне необходима для обеспечения профилактики аритмий, угрожающих жизни (фибрилляция желудочков, желудочковая или наджелудочковая тахикардия, сопровождающиеся потерей сознания, отеком легких; трепетание или мерцание предсердий при наличии дополнительных путей проведения возбуждения и большой частоте желудочковых сокращений).
Несоблюдение строгого режима приема препарата приводит к снижению его терапевтического уровня в крови в определенные временные интервалы, что создает условия для возникновения в это время приступа аритмии.
Концентрация препарата, при которой достигается антиаритмический эффект, имеет определенные пределы колебаний, и чем шире этот диапазон, тем лучше переносимость такой терапии. Последнее объясняется тем, что возникновение побочных действий также коррелирует с концентрацией антиаритмического вещества в крови.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур