При определении показаний к назначению препарата должны учитываться форма аритмии, ее причина (характер основного заболевания и условия, способствующие возникновению аритмии), а также продолжительность предполагаемого лечения и его возможные осложнения.
Форма аритмии. Можно выделить следующие антиаритмические препараты с учетом формы аритмии:
- преимущественно эффективные у больных с наджелудочковыми нарушениями ритма;
- эффективные в основном у больных с желудочковыми аритмиями;
- эффективные как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях (большинство препаратов I группы);
- имеющие специфические показания (дифенилгидантоин, бретилиум).
Изоптин в соответствующих дозах оказывает антиаритмический эффект у многих больных с наджелудочковыми экстрасистолами и наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями, возникающими в результате циркуляции волны возбуждения в синоатриальной области, предсердиях, предсердно-желудочковом узле.
У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, при котором во время пароксизма тахикардии, особенно мерцания предсердий, импульсы в антероградном направлении проводятся по пучку Кента, назначение изоптина может улучшить проводимость и ухудшить течение аритмии.
Таблица Антиаритмические препараты, используемые для лечения наджелудочковых аритмий.
Таблица Антиарнтмические препараты, используемые для лечения желудочковых аритмий.
Применение лидокаина и ему подобных препаратов (например, тримекаина) ограничивается их парентеральным введением с целью подавления желудочковых аритмий при остром инфаркте миокарда, хирургических операциях на сердце, интоксикации гликозидами.
В случае гипокалиемии препарат малоэффективен, так же как и другие препараты первой группы, за исключением дифенилгидантоина. Лидокаин оказывает купирующий эффект у части больных с наджелудочковыми тахикардиями, у которых в круг циркуляции волны возбуждения включаются дополнительные пути.
Причина аритмии. Важно уточнить основное заболевание и условия, способствующие возникновению аритмии. Так, дифенилгидантоин является основным препаратом для лечения желудочковых аритмий, связанных или сочетающихся с интоксикацией гликозидами и гипокалиемией.
У больных с явной сердечной недостаточностью или нарушениями предсердно-желудочковой проводимости применение большинства антиаритмических препаратов требует большой осторожности либо противопоказано, за исключением лидокаина (в меньших дозах), дифенилгидантоина, а в случаях только сердечной недостаточности без нарушения проводимости — также этмозина и амиодарона.
У больных с нарушениями предсердно-желудочковой проводимости блокаторы бета-рецепторов, изоптин, амиодарон, а у некоторых больных (с так называемым дистальным типом нарушения проводимости) также и новокаинамид способны увеличить степень блокады. Поэтому их назначение таким больным нежелательно.
При синдроме брадитахикардии (синдроме слабости синусового узла) использование дизопирамида, хинидина, верапамила, блокаторов бета-рецепторов может увеличить продолжительность асистолии, поэтому их применение в данной группе больных требует крайней осторожности.
Особенно большого внимания требует выбор антиаритмических препаратов у больных с дополнительными путями проведения возбуждения в антероградном направлении по пучку Кента. Это объясняется тем, что препарат, обеспечивающий купирование приступа не обязательно предупреждает его.
Кроме того, некоторые препараты могут способствовать возникновению тахикардии. Например, у больных с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта и широкими желудочковыми комплексами во время пароксизма использование гликозидов, изоптина может улучшить проводимость по пучку Кента, а при трепетании или мерцании предсердий — вызвать фибрилляцию желудочков, поэтому для купирования приступа у таких больных рекомендуется назначать лидокаин, новокаинамид, аймалин, амиодарон.
Для купирования узловой предсердно-желудочковой пароксизмальной тахикардии наиболее целесообразно использовать изоптин, обзидан, кордарон, а также сердечные гликозиды, обладающие свойством замедлять проведение возбуждения в предсердно-желудочковом узле.
Применение в таких случаях новокаинамида, хинидина малоэффективно, так как они не оказывают влияния на проводимость, однако эти препараты могут быть использованы для предупреждения приступов, что связано с их влиянием на экстрасистолию, которая при определенных условиях становится пусковым фактором возникновения пароксизма тахикардии.
В качестве средств купирования мерцательной аритмии рекомендуется внутривенное введение новокаинамида, аймалина, кордарона, а при удовлетворительной переносимости приступа — прием внутрь в соответствующих «нагрузочных» дозах хинидина, ритмодана, новокаинамида. Изоптин, гликозиды используются лишь с целью урежения ритма желудочков.
У больных с желудочковой тахикардией первым средством, используемым для прерывания приступа, является лидокаин, который можно назначать при необходимости в максимальной терапевтической дозе (до появления умеренно выраженных симптомов со стороны центральной нервной системы). При отсутствии эффекта от лидокаина применяют другие препарату (с учетом противопоказаний).
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур