28 мая 2009

Диабетические макроангиопатии (диабетическая стопа)

Диабетическая стопа возникает значительно чаще, чем поражения голени. Это определяется многими причинами, среди которых постоянные травмы и инфекции имеют немаловажное значение. Кроме того, кровоснабжение стопы нарушается чаще и поражение прогрессирует быстрее. В настоящее время ампутации стопы у больных диабетом составляют более половины всех нетравматических ампутаций.

В патогенезе диабетической стопы большое значение имеет нейропатия, но что указывалось выше. Снижение чувствительности вплоть до полного ее отсутствия не дает возможности больному вовремя заметить травму, которая может стать воротами инфекции. Часто неудобная обувь, гиперкератоз в результате трофических нарушений, несоблюдение правил гигиены непосредственно приводят к гангрене. Однако перечисленные факторы нельзя рассматривать изолированно. Роль врача и больного в профилактике гангрены стопы велика. Важными факторами риска развития и прогрессирования облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом являются курение и артериальная гипертензия.

Необходимо дифференцировать нарушения, связанные с так называемыми «нейропатической» и «ишемической» стопой.

Нейропатическая стопа имеет 3 главных осложнения:

  • нейропатические язвы;
  • развитие остеоартропатии (сустав Шарко);
  • нейропатический отек стопы.

Нейропатическая язва развивается в точках максимального приложения веса и нередко связана с так называемой плоской стопой или другими врожденными или индивидуальными особенностями. В областях, несущих наибольшие нагрузки, наблюдается повышенное образование кератина, приводящее к омозолелости.

Больные обычно не подозревают об этом, и повторные механические напряжения при ходьбе, особенно в неудобной обуви, приводят к воспалительному аутолизу и гематомам. Накопление в этих местах серозной жидкости обусловливает разрьш гиперкератизированной ткани. Бактериальная инфекция на этой стадии вызывает образование язв, нередко гнойных. Инфекционный процесс может поражать глубокие ткани вплоть до сухожилий и костей.

Наиболее часто нейропатической язве сопутствует аэробная инфекция — золотистый стрептококк и стафилококк. Эти микроорганизмы действуют синергически со стрептококком, продуцирующим гиалуронидазу. Последняя способствует распространению стафилококковых некротизирующих токсинов, вызывающих тромбозы в сосудах с последующим развитием некроза и гангрены. В глубоких тканях эти микроорганизмы могут действовать совместно с анаэробными микроорганизмами, такими как Bacteroides, что приводит к более выраженным поражениям глубоких тканей и газовой гангрене.

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий

Читайте далее:



В последние годы определенное значение в патогенезе сосудистых поражений у больных диабетом придается гликозилированным белкам. Они обладают антигенной активностью, в частности, по отношению к стенке сосуда. Необходимо отметить участие иммунных процессов в патогенезе диабетических микроангиопатий. Так, Д. Андреани (1982) отметил высокое содержание иммунных комплексов в крови у больных с начальными стадиями диабетической ретинопатии. Он полагает,…

Новые методы исследования нарушений микроциркуляции, в частности фотонкорреляционная спектроскопия [Мазовецкий А. Г. и др., 1984], позволили верифицировать функциональную стадию диабетической микроангиопатии и нарушения микроциркуляции уже при нарушенной толерантности к глюкозе, т. е. до установления явного диабета. Эта стадия обратима. Фотонкорреляционная спектроскопия, биомикроскопия бульбоконъюнктивы с балльной оценкой результатов [Мухамедов X. А., 1985], флюоресцентная ангиография сетчатки дают…

Диабетическая ретинопатия является ведущей причиной слепоты в ряде стран мира (США, Англия, Дания, ФРГ). У больных сахарным диабетом (независимо от типа) она наблюдается с большим постоянством. Почти у всех больных с продолжительностью заболевания более 20 лет обнаруживаются изменения сетчатки. Исследования в отделении эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН Лукашина Т. В., 1985] показали, что у больных…

Непролиферативная ретинопатия характеризуется прежде всего микроаневризмами, представляющими собой мешотчатые выбухания стенки капилляра. При офтальмоскопии они выглядят мелкими красными точками, которые иногда трудно дифференцировать с точечными кровоизлияниями. С целью дифференциальной диагностики проводится флюоресцентная ангиография. Венозные изменения заключаются в расширении венозных капилляров, образовании венозных петель, неровностях калибра венозных сосудов. Часто они становятся первыми офтальмоскопическими проявлениями ретинопатии. Кровоизлияния…

Отек сетчатки может быть локальным, располагаясь чаще в макулярной и парамакулярной областях, что приводит к резкому снижению остроты зрения, и общим, обычно по ходу крупных сосудов сетчатки. Происхождение отека связано с повышением проницаемости сосудистой стенки, он наблюдается рано, иногда как начальное проявление диабетической ретинопатии. Сетчатка в зоне отека выглядит сероватой. На флюоресцентных ангиограммах виден выход…