По сравнению с хирургическим лечением тромбофлебита сигмовидного синуса, внутренней яремной вены и ее ветвей операции по поводу тромбоза кавернозного синуса отличаются большей травматичностью и заметно меньшей эффективностью. Из-за этого, очевидно, мало где осуществляется лечение тромбофлебита кавернозного синуса путем удаления тромба и последующего дренирования пазухи. И тем не менее признать такую тактику правильной вряд ли целесообразно, ибо при тромбофлебите с гнойным расплавлением тромба без хирургического вмешательства на кавернозном синусе гибель больного неизбежна.
Для частичного удаления тромба из кавернозного синуса и последующего его дренирования единственным приемлемым методом оперативного доступа к венозной пазухе твердой мозговой оболочки является транссфеноидальный подход.
Такую операцию, по нашему мнению, лучше выполнять через доступы Мура или Денкера. И в том и другом случае после разрезов на первом этапе вмешательства расширяется грушевидное отверстие за счет снятия передней стенки верхнечелюстной пазухи и бокового ската носа на стороне вмешательства. Затем удаляются латеральная стенка носа, решетчатый лабиринт и полностью костный отдел носовой перегородки. Хирург получает доступ к передней стенке основной пазухи.
В ней он делает отверстие и после того как убедится, что попал в пазуху, полностью убирает переднюю стенку обеих основных пазух. После этого под визуальным контролем хирург очень осторожно снимает боковые стенки пазухи и в результате получает доступ к кавернозному синусу. Пунктирует его и при отсутствии в нем крови или при получении незначительного количества гнойного экссудата рассекает синус.
Далее с помощью ложечек, насколько это возможно, удаляет тромб и в синус вводит резиновый выпускник. Рану после окончания не зашивает и в течение ряда послеоперационных дней через нее производит смену дренажей. Если операция производится через доступ по Муру, то после окончательного удаления резинового дренажа края раны освежают и на них накладывают первично отсроченные швы.
Из приведенного описания методики вскрытия просвета кавернозного синуса видно, что возможности удаления тромба и дренирования просвета венозной пазухи, в данном случае не отличаются таким же радикализмом, какой характерен для хирургических вмешательств, выполняемых по поводу аналогичной патологии поперечного синуса, луковицы и ствола внутренней яремной вены.
Прогноз при таком хирургическом вмешательстве ухудшается и в связи с тем, что долгое время хирурги откладывают операцию в надежде на благоприятный исход от консервативной терапии. В итоге, как было и в наших двух наблюдениях, правда, на больных, доставленных в клинику в терминальной стадии развития заболевания, описанное хирургическое вмешательство не достигает цели и оперированные погибают.
На вскрытии к этому времени гнойно-воспалительный процесс у них локализуется не только в кавернозном синусе. Он определяется уже на основании черепа и в других пазухах твердой мозговой оболочки.
Поэтому с прогностической точки зрения очень важно производить операцию по вскрытию кавернозного синуса как можно раньше, т. е. тогда, когда патология локализуется в его пределах. Такая тактика наряду с послеоперационным терапевтическим лекарственным максимализмом, нужно полагать, скажется большим числом позитивных результатов лечения тромбофлебита кавернозного синуса.
«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник