Суть доступа сводится к следующему. Общепринятый разрез слизистой оболочки под губой до кости. Обнажение передней костной стенки верхнечелюстной пазухи. Образование в ней широкого окна. Ревизия верхнечелюстной пазухи и манипуляции в ней, в том числе по формированию сообщения ее с нижним носовым ходом. Вскрытие клеток решетчатого лабиринта, их ревизия и проведение в них хирургических манипуляций.
Формирование окна необходимого размера в верхней стенке верхнечелюстной пазухи, в отдельных случаях с экстракцией второй ветви тройничного нерва. Ревизия глазницы и хирургические манипуляции в ней.
Такой подход к решению хирургической задачи был использован у 3-х крайне тяжелых больных. Приводим краткую выписку из истории болезни одного из них.
Мальчик Ш-ро, 5 лет, поступил 27.11.1979 г. в стоматологическое отделение по поводу травматического остеомиелита верхней челюсти и флегмоны глазницы с жалобами на правостороннюю припухлость лица, боль в нем, отечность и гиперемию век, выпирание глаза и слепоту справа.
Ребенок получил травму 24.11.1979 г. при неясных обстоятельствах. Она и послужила причиной развития перечисленных изменений в его состоянии.
В больнице по месту жительства, а затем в стоматологической клинике последовательно были выполнены следующие хирургические вмешательства: 26.11 — инцизия инфильтрата в области щеки; 28.11 — наружная орбитотомия, во время которой было получено до 2 мл сливкообразного гноя; 4.12 — диагностическая пункция правой верхнечелюстной пазухи и гайморотомия справа, позволившая констатировать наличие гноя и грануляций в пазухе и обнаружить дефект в глазничной стенке.
Несмотря на перечисленные хирургические вмешательства, антибактериальную и активную противовоспалительную терапию, состояние ребенка не улучшалось, а локальные проявления заболевания нарастали. Прогрессировал экзофтальм, увеличивался отек век, появилась пастозность мягких тканей в области правого виска (смотрите рисунок ниже).
Мальчик Ш-ро с травматическим повреждением и флегмоной глазницы
Из разреза в области переходной складки нижнего века стал выделяться гной с ихорозным запахом. Там же сформировался свищевой ход. При зондировании он достигал верхушки орбиты, где определялась шероховатость костных образований, позволившая заподозрить наличие остеомиелита.
Учитывая неблагоприятное развитие заболевания, а также с целью сохранения глаза было решено произвести трансмаксиллярную ревизию ретробульбарного пространства глазницы.
12.12 в оториноларингологической клинике под интубационным наркозом была произведена реоперация на верхнечелюстной пазухе, где обнаружены гной и грануляции. Верхняя стенка с дефектом, который значительно расширен. Во время пальцевого исследования ретробульбарного пространства обнаружено костное образование с острыми краями (секвестр). Из мягких тканей верхушки орбиты оно осторожно выведено пальцем, захвачено кровоостанавливающим зажимом и извлечено. Разрез под губой не зашит. Через него в последующем осуществлялось дренирование верхушки орбиты.
В послеоперационном периоде ребенок получил антибактериальную и патогенетическую противовоспалительную терапию (в том числе гепарин, ацетилсалициловую и никотиновую кислоты в дозах, соответствующих возрасту).
После того как гной из области верхушки орбиты выделяться перестал, дренирование было прекращено. Рана под губой закрылась, постепенно исчезли экзофтальм, отечность век, щеки и мягких тканей височной области. При полной слепоте правого глаза его жидкие среды остались прозрачными, а внешний вид — нормальным. В ограниченном масштабе появилась и подвижность глазного яблока.
Таким образом, трансмаксиллярная орбитотомия позволила нам удалить секвестр из области верхушки орбиты, сохранить глазное яблоко и остановить прогрессирование процесса, которое без предпринятого хирургического вмешательства в конце концов закончилось бы тяжелым внутричерепным осложнением (базальный менингит, разлитой гнойный менингит, тромбоз кавернозного синуса).
«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник