Если тромб через рассечения просвета сосуда убрать не удается, то следует вену (лицевую, внутреннюю яремную) выделить на всем протяжении ее поражения, перевязать с двух сторон от тромба и фрагмент, расположенный между лигатурами, удалить. В тех случаях, когда тромб по внутренней яремной вене распространяется до впадения ее в подключичную, он считает целесообразным выделить сосуд на всем протяжении, лигировать его у места впадения в подключичную вену и после этого иссечь пораженную вену выше лигатуры.
Описанную тактику лечения тромбофлебитов внутренней ярем-ной вены и ее ветвей в целом мы считаем обоснованной. И тем не менее хотим обратить внимание на некоторые детали выполнения операции. С одной стороны, как нам кажется, они могут оказаться лишними, с другой — сказаться в будущем на венозном оттоке, поскольку и организация тромба в просвете сосуда и удаление пораженного фрагмента вены полностью прерывает кровоток по крупному магистральному сосуду.
При открытом сигмовидном синусе и луковице яремной вены удаление пораженного ее отдела или всего сосуда вряд ли целесообразно осуществлять с сохранением верхнего его отдела и формированием из него кожно-регулярной фистулы. Это связано с тем, что при выполнении операции по методике Грунерта луковица яремной вены и конечный отдел сигмовидного синуса оказываются открытыми (смотрите рисунок ниже).
Операция Грунетра, показанная при распространении тромбоза
с сигмовидного синуса на внутреннюю яремную вену
А — с перевязкой вены ниже тромба,
Б — с удаление пораженного отдела сосуда,
В — с рассечением стенки сосуда и удалением из него тромба.
В итоге манипуляции в них и начальных отделах внутренней яремной вены могут осуществляться в полном объеме и не требуют дополнительного доступа.
Иногда, если не наступила организация тромба и тем не менее не удается удалить его через отверстие в проксимальных отделах вены, более показанным является не иссечение пораженного участка, а последовательное рассечение его на всем протяжении. Такое продольное рассечение вены позволяет не только удалить тромб, но и сохранить вену, покрытую эндотелием. В последующем линия рассечения может срастись и венозный ствол восстановит свою функцию. Однако для этого снизу вену необходимо перевязывать кетгутовыми нитями (для большей надежности дважды или трижды), которые в последующем рассасываются.
Так же следует поступать и в тех случаях, когда тромб доходит до подключичной вены или даже выступает в ее просвет. Однако рекомендуя эту методику, мы считаем своим долгом подчеркнуть, что при удалении тромба из дистального отдела вены без ее предварительной перевязки должна соблюдаться особая осторожность, ибо отрицательное давление в грудной клетке на высоте вдоха может привести к воздушной эмболии и смерти на операционном столе.
«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник