Хирургическое лечение отогенных флебитов и тромбозов сигмовидного синуса достаточно полно изложено в монографиях, посвященных отогенным внутричерепным осложнениям, и руководствах по оториноларингологии (Л. Т. Левин, Я. С. Темкин, 1945; Н. Н. Усольцев, I960; Г. М. Стариков, 1962; В. Ф. Ундриц, 1969 и др.). Этому важному практическому вопросу уделено серьезное внимание А. Г. Шантуровым в «Атласе оперативной оториноларингологии» под общей редакцией профессора В. С. Погосова (1983 г.).
Рекомендации по выполнению отдельных этапов хирургического вмешательства при разбираемом осложнении на среднем ухе, задней черепной ямке, поперечном синусе и яремной вене, изложенные в этих изданиях, остаются на сегодняшний день основополагающими.
Суть их сводится к следующему:
- антромастоидотомия или мастоидэктомия при остром и санирующая радикальная операция при хроническом воспалении среднего уха;
- открытие задней черепной ямки в пределах, достаточных для полноценных манипуляций (пункция сигмовидного синуса, вскрытие его просвета, удаление из него тромба и последующее дренирование синуса);
- при необходимости расширение трепанационного отверстия для получения широкого доступа к поперечному синусу, луковице и стволу внутренней яремной вены.
Более подробно ознакомиться с выполнением перечисленных этапов хирургического вмешательства можно в указанных монографиях, руководствах и атласе.
Следует подчеркнуть, что удаление тромба при его гнойном расплавлении из сигмовидного синуса, других отделов поперечной пазухи твердой мозговой оболочки, луковицы и ствола внутренней яремной вены должно производиться до получения крови из проксимального и дистального отделов, расположенных по ходу венозного оттока из головы и шеи. Такой же принцип выполнения
операции желателен и при обнаружении тромба без признаков его гнойного расплавления. Однако соблюдение этого требования может встретить определенные трудности, что бывает в тех случаях, когда тромб по внутренней яремной вене распространился на всю протяженность ее просвета.
При такой ситуации принято рекомендовать операцию Грунерта, выполнение которой после удаления тромба из сигмовидного синуса и луковицы яремной вены завершается перевязкой внутренней яремной вены на различных уровнях — ниже распространения тромба. Последний прием нельзя оценить как радикальный, ибо тромб в просвете вены у части больных остается, а не удаляется. Иными словами, очаг инфекции, распространяющийся по ходу венозного тока и инфицирования, перекрывается, но не ликвидируется.
Следовательно, выполнение хирургического вмешательства по методике Грунерта в некоторых случаях следует признать паллиативным и лишь способствующим выздоровлению.
Соблюдение данного принципа производства операции по поводу тромбофлебита внутренней яремной вены другого генеза (в связи с паратонзиллитом, флегмонозным воспалением клетчатки шеи и т. п.) следует оценивать подобным же образом.
В более сложной ситуации можно воспользоваться методом выполнения этого этапа операции, описанным А. Г. Шантуровым (1983). Детальное изложение манипуляций на самой вене и ее ветвях он завершает следующими рекомендациями.
Смотрите далее — Рекомендации А. Г. Шантурова по манипуляциям на вене и ее ветвях
«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник