Во время операций на черепных ямках, производимых по поводу отогенных внутричерепных осложнений, не исключено повреждение сигмовидного синуса или сосцевидного эмиссария.
При этом начинается сильное кровотечение. Кровь заполняет операционное поле и препятствует продолжению хирургического вмешательства. В таких случаях обычно приходится осуществлять локальную тампонаду отверстия в синусе.
Для этого лучше всего пользоваться комочком ваты, который укладывается на дефект и прижимается к нему плоским инструментом. Обычно такой прием позволяет добиться гемостаза и продолжить хирургическое вмешательство. По его завершении комочек ваты удаляют и осуществляют общепринятую тампонаду раны, которая при повреждениях сигмовидного синуса бывает вполне достаточной.
В редких случаях, чаще при обширных повреждениях сигмовидного синуса, описанный прием остановки кровотечения оказывается недостаточным. В нашей практической работе с подобным наблюдением мы встретились один раз. Больному была произведена субтотальная резекция височной кости по поводу рака среднего уха.
По завершении основного этапа хирургического вмешательства констатировано прорастание раковой опухоли в заднюю черепную ямку — на стенке сигмовидного синуса и прилегающих к ней участках твердой мозговой оболочки определялась бугристая поверхность опухоли. В связи с этим участок пораженной твердой мозговой оболочки, в том числе и наружная стенка венозной пазухи, были иссечены.
Началось сильное кровотечение. Были осуществлены неудачные попытки добиться гемостаза с помощью обшивания сигмовидного синуса выше повреждения с одновременной перевязкой внутренней яремной вены вблизи ее луковицы. Тампонада дефекта мышечным аутотрансплантатом оказалась также не эффективна. Кровотечение, принявшее размеры угрожающего, продолжалось и пришлось применить тугую марлевую тампонаду задней черепной ямки. Больной умер на следующий день после операции, не приходя в сознание.
Чрезвычайно сложна проблема предупреждения кровотечения из сигмовидного синуса при удалении опухоли яремного гломуса. С этой целью могут применяться тампонада просвета указанной пазухи растворимым гемостатическим материалом, мышечной тканью, а также перевязка синуса после обшивания с двух сторон от дефекта в его стенке.
Используя эти методы, нельзя игнорировать и нейрохирургический метод, который был разработан Hotaling et al. (1985). Авторы широко вскрывают синодуральный угол. После обнажения твердой мозговой оболочки они производят прорезы длиной 1 см над и ниже сигмовидного синуса. Затем через разрезы тампонами смещают затылочную долю мозга кверху, а мозжечка — книзу. После этого иглами проводят лигатуру через мозжечковый намет и нижний отрезок сигмовидного синуса.
Снизу и сверху шва накладывают 2 скобки, шов удаляют и сигмовидный синус рассекают между скобками. Истечение спинномозговой жидкости останавливают с помощью желатиновой губки.
При ранениях артериальных сосудов твердой мозговой оболочки гемостаз лучше всего осуществлять с помощью локальной биполярной диатермокоагуляции или обшиванием и увязыванием поврежденного сосуда.
«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник