Если выраженность варикоза вен гроздьевидного сплетения не соответствует тяжести варикоцельной орхопатии, то необходимо избавить больного от варикоцеле на возможно более ранней «стадии» поражения, т. е. до наступления нарушений сперматогенеза.
Таким образом, при наличии варикоцеле у подростка или юноши вмешательство показано как мера профилактики инфертильности и его необходимо производить сразу или после того, как выявлено расширение вен гроздьевидного сплетения.
Операция перевязки левой яичковой вены в нижней ее трети (по Иваниссевичу). Учитывая не завершенность формирования сосудистой сети забрюшинного пространства и одновременно ее высокую способность к компенсатор ной перестройке в детском возрасте, у детей с варикоцеле, обусловленным стенотическим поражением почечной вены, производят перевязку яичковой вены в нижней трети. Развивающаяся сеть венозных коллатералей выше уровня перевязки компенсирует включенный кровоток по яичко вой вене.
Техника операции
На уровне передней верхней подвздошной ости слева производят горизонтальный разрез кожи длиной 4 см. Апоневроз наружной и внутренней косых мышц живота рассекают ножницами в продольном на правлении параллельно паховой складке на протяжении 5 см. Мышцы тупо разводят по ходу волокон и растягивают медиально. В месте их соприкосновения с внутренним кольцом пахового канала находится яичковая вена, которая лежит на брюшинном мешке. На этом уровне вена часто состоит из двух — трех стволов, выходящих из пахового канала. Вену на небольшом протяжении отсепаровывают от брюшины.
Между двумя зажимами венозный ствол пересекают, проксимальный конец перевязывают. В просветы венозных стволов дистальной культи вводят носики зажимов типа «москит». Во время массирования рукой левой половины мошонки выдавливаемая из гроздьевидного сплетения венозная кровь струйно выделяется из сосудов культи. Опорожнение гроздьевидного сплетения от скопившейся крови ускоряет опустошение и регрессию его венозных узлов в послеоперационном периоде. Культю прошивают, перевязывают и после отсечения лигатур она «уходит» в паховой канал. Рану на брюшной стене послойно ушивают.
Тот же эффект дает операция по Паломо, при которой яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей ее в виде тонкого извитого ствола яичковой артерией. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофии при условии сохранения притока крови к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока.
В связи с этим операцию по Паломо по поводу варикоцеле нельзя производить в случае перенесенных больным в прошлом оперативных вмешательств на тазовом отделе мочеточника, паховом канале, органах мошонки, в отличие от операции Иваниссевича, не имеющей подобных противопоказаний.
«Детская урология», Н.А. Лопаткин