При III — IV степени ПМР ряд урологов применяют модифицированную методику Ледбеттера — Политано [Пугачев А. Г., 1970; Clark R. et al., 1976]. По сути дела техника операции является комбинацией данной операции и методики Матисона. Интравезикально выделяют устье мочеточника из интрамуральной его части.
Экстравезикально отсекают мочеточник от мочевого пузыря, выделяют из рубцов, выпрямляют. При увеличении диаметра производят его моделирование за счет иссечения подслизистого лоскута на стороне, противоположной рас положению сосудов. Стенки мочеточника ушивают узловыми кетгутовыми швами. В 3 — 3,5 см выше старого устья мочеточника производят вскрытие слизистой оболочки мочевого пузыря и мышечной стенки.
Через эту рану внутрь пузыря вводят мобилизованный и моделированный мочеточник. Во избежание ретракции и уменьшения натяжения его фиксируют двумя — тремя кетгутовыми швами к задней стенке пузыря в экстравезикальной области. С этой же целью предварительно созданный мышечный лоскут из задней стенки мочевого пузыря подшивают к фасции или m. psoas [Пугачев А. Г., 1980].
Затем вскрывают слизистую оболочку в 0,5 — 1 см медиальнее старого устья по направлению к новому устью, которое создается в 3 — 3,5 см медиальнее старого. Тупо отделяют слизистую оболочку шириной до 0,6 см. По создан ному туннелю проводят мочеточник. Место вхождения его в мочевой пузырь ушивают двумя кетгутовыми швами. Учитывая значительные склеротические изменения дистального отрезка интрамурального отдела мочеточника, производят иссечение 2 — 3 мм этого участка.
Между слизистой оболочкой пузыря и стенкой проведенного под слизистым туннелем мочеточника накладывают узловые кетгутовые швы. Предварительно анастомоз протезируют полиэтиленовой трубкой, проведенной до лоханки и выведенной через уретру. Трубку фиксируют к слизистой оболочке мочевого пузыря одним кетгутовым швом. Старое устье ушивают двумя кетгутовыми швами. Протез удаляют на 10 — 14-й день, цистостомическую трубку — на 7 — 9-й день.
Необходимость модифицирования операции Ледбеттера — Политано обусловлена рядом факторов:
-
для моделирования нового диаметра мочеточника необходима мобилизация его на достаточную длину, что достигается лишь при экстравезикальном доступе. Из этого доступа достаточно легко осуществить выпрямление мочеточника;
-
применение интра- и экстравезикального доступа позволяет создать подслизистый необходимой длины туннель (не менее 3 см);
-
создают новое устье в неповрежденных тканях с иссечением склеротической ткани дистального отдела уретры.
«Детская урология», Н.А. Лопаткин