Определяют причину гидронефроза: функциональная непроходимость, аберрантный сосуд, эмбриональная спайка, атипичное отхождение мочеточника, ретрокавальное расположение мочеточника. Наибольшие трудности возникают при обнаружении мочеточника, имеющего нормальный наружный диаметр или недоразвитую стенку, напоминающую папиросную бумагу, и малый диаметр 2,5 — 3 мм.
Целью оперативного лечения является резекция пельвиоуретерального сегмента. Подтягиванием за резиновую держалку максимально выделяют лоханку. В дальнейшем макроскопически оценивают функцию пельвиоуретерального сегмента. При отсутствии видимой причины обструкции волна сокращения сохраняется в верхнем отделе мочеточника и далее, как бы прерываясь, она возвращается назад. Только через длительный срок обнаруживается расширенная часть этого сегмента.
Отсутствие сокращения и опорожнения лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента является прямым показанием к иссечению патологически измененного пельвиоуретерального участка. Длина резецируемого участка мочеточника в зависимости от возраста ребенка и протяженности патологического сегмента колеблется в пределах от 1,5 до 3,5 см. Предварительно на заднюю стенку мочеточника накладывают кетгутовую держалку. Переднюю стенку по медиальной поверхности продольно рассекают книзу на 1,5 — 2 см.
С целью удобного наложения анастомоза расщепленный мочеточник ножницами закругляют в виде эллипса. При увеличенной внепочечной лоханке дугообразным разрезом производят иссечение 2/3 ее. При внутрипочечной и нерезко увеличенной лоханке резекцию ее не выполняют. Накладывают анастомоз между нижним углом раны лоханки и мочеточником однорядными кетгутовыми швами. После наложения анастомоза верхний угол раны лоханки (в случае ее резекции) ушивают однорядными кетгутовыми швами. При наличии аберрантных сосудов производят антевазальную пластику, в результате которой сформированный анастомоз располагается впереди сосуда.
Аналогичный принцип пластики соблюдается и при диагностировании ретрокавального мочеточника. Вопрос о необходимости «протезирования» (интубации) анастомоза остается дискуссионным. С нашей точки зрения интубация анастомоза показана лишь детям младшего возраста. У детей школьного и старшего школьного возраста к протезированию анастомоза многие хирурги не прибегают [Grassef D. et al., 1979].
Протезирование показано при повторных корригирующих операциях. Интубацию выполняют с помощью хлорвиниловой трубки, которую удаляют на 12 — 13-е сутки. Во всех случаях показана нефростомия. После удаления протезной трубки начинают тренировку анастомоза путем временного пережатия нефростомической трубки. При условии положительной красочной пробы нефростомический дренаж удаляют на 14 — 15-е сутки, страховочный дренаж — на 3 — 4-е сутки.
«Детская урология», Н.А. Лопаткин