При подходе к левой почечной артерии, поперечную ободочную кишку приподнимают, открывая передневерхнюю часть раны брюшной полости, и закрывают влажной марлевой салфеткой. Тонкий кишечник укладывают, смещая в правый верхний квадрант раны или в специальный пластиковый пакет, и выводят к правой боковой стенке брюшной полости.
Затем рассекают селезеночно-толстокишечную связку, париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей толстой кишки и вместе с селезеночным углом смещают их медиально, открывая аорту. После вскрытия переднепочечной фасции находят почечную вену, которую мобилизуют путем перевязки надпочечниковой и яичковой (яичниковой) вены. Почечная артерия находится позади и несколько выше почечной вены.
При необходимости прямого доступа к аорте, нижней полой вене и почечным сосудам обеих почек используют поперечный разрез. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют и смещают вверх. Тонкий кишечник обычно укладывают в полиэтиленовый пакет с изотоническим раствором хлорида натрия для профилактики травматизации и высушивания серозного покрова. Поперечную ободочную кишку поднимают и смещают кверху.
Брюшину рассекают вдоль нижнего края восходящей части двенадцатиперстной кишки, которую ротируют вверх. При этом открывается забрюшинное пространство, что позволяет сразу получить доступ к крупным сосудам. Яичковые или яичниковые вены перевязывают, особенно на стороне намеченной пластики, что позволяет свободно приподнять почечную вену слева и сместить нижнюю полую вену справа.
С этой целью нередко бывает необходимо перевязать 1 — 2 поясничные вены, а слева — брыжеечную вену. Это особенно важно при подходе к проксимальной трети правой почечной артерии. Дистальные 2/3 правой почечной артерии хорошо достижимы после смещения нижней полой вены медиально и правой почечной вены вверх или вниз.
При операции на проксимальной трети почечных артерий должна быть мобилизована часть брюшной аорты над и под почечными артериями в пределах 4 — 5 см, что достигается перевязкой находящихся в этих пределах поясничных артерий. Следует помнить, что этот этап операции осуществляется с предварительным наложением на аорту и соответствующую почечную артерию специальных турникетов.
Приведенные подходы позволяют выполнить почти все реконструктивные операции при вазоренальной гипертензии, но являются весьма травматичными и трудоемкими. В связи с этим многие применяют торакальный доступ (чаще всего торакофренолюмботомию), который обеспечивает точный выход непосредственно на аорторенальный сосудистый участок и хорошую ревизию почки при необходимости.
Этот подход получил особое распространение при трансаортальной эндоартерэктомии, транспозиции (реимплантации) почечной артерии, одностороннем шунтировании и т. д.
«Детская урология», Н.А. Лопаткин