Исключая вопросы судебномедицинской экспертизы, мы кратко остановимся на затруднениях и общих установках практически важной экспертизы «здоровья и трудоспособности».
На этом пути мы можем встретить явления диаметрально противоположные: стремление убедить врача в наличии несуществующего болезненного состояния (или преувеличить существующее) или, наоборот, стремление скрыть или преуменьшить имеющиеся болезненные явления. Мы лишь упоминаем о возможности аггравации, персеверации и диссимуляции, как о трудностях повседневной практической работы, не останавливаясь ни на корнях их, ни на методах их распознавания.
Следует отметить, что в советской медицине этот раздел экспертной работы уже потерял в значительной мере актуальность. Все же, учитывая возможность таких затруднений и сейчас, мы должны с известной осторожностью прежде всего относиться к субъективным данным исследования. Однако излишняя недоверчивость к жалобам больного, игнорирование их в случае отсутствия или ничтожности объективных изменений, является очень опасным моментом.
Ошибки диагностики в результате недооценки жалоб больного встречаются нередко. Надо помнить, что в некоторых случаях симптомокомплекс жалоб является настолько типичным, что в сущности он один определяет диагноз.
Наиболее целесообразным является изложение жалоб больного в порядке свободного самостоятельного рассказа. Более подробное расспрашивание неизбежно, но оно должно производиться осторожно, по возможности без наводящих вопросов. «Создать» симптомокомплекс жалоб, типичный для какого-либо заболевания, у внушаемого субъекта иногда нетрудно.
Всем известно, с какой готовностью больной иногда соглашается с наличием у него того или иного симптома, если у него спрашивать: «а не бывает ли у вас?», или «не чувствуете ли вы?» Правильнее требовать от больного подробного описания его расстройства. Например, не надо спрашивать у больного, отмечающего припадки, спит ли он после них, а спрашивать, что с ним бывает вслед за припадком и т.д. Понятно, что часто без прямых вопросов обойтись не удается, тем более, что далеко не всегда требуется такая настороженность в отношении жалоб больного, а лишь в некоторых особых случаях.
Следует помнить, что пестрота, обилие, неопределенность жалоб, иногда сразу настраивающие врача на критическое к ним отношение, могут характеризовать тяжелые формы невроза или объясняются неумением больного толково изложить свои, подчас неотчетливые, ощущения. Чрезвычайно существенным оказывается опрос больного в тех случаях, когда предъявляются жалобы на периодические расстройства, не сопровождающиеся никакими патологическими изменениями в светлые промежутки, когда исследуется больной. Положение облегчается, если при жалобах на припадки, по описанию истерического типа, имеются, например, налицо черты истерического характера, невротические симптомы и т.д., или при жалобах на судороги тетанического типа отмечается повышенная механическая и электрическая возбудимость нервных стволов и т.д.
Примером, когда на основании одних лишь жалоб врач должен вынести определенное заключение чисто экспертного характера, являются те случаи эпилепсии, когда больной рассказывает о типичных по описанию припадках. Сведения о течении и чертах припадка больной сообщает со слов очевидцев, так как сам о них, как правило, не помнит. Если припадки крайне редки (например, не каждый месяц), то направление на испытание в стационар нерационально. Практически не всегда оказывается возможным собрать и свидетельские показания о припадках. И тем не менее в этих случаях должно быть дано определенное заключение в отношении годности больного к тому или иному виду работы.
Учитывая нередко экспертный характер работы военного и гражданского врачей, упомянем еще о некоторых сторонах исследования, которые требуют определенной осторожности в смысле внесения наименьшего субъективизма. В данном случае подразумеваются исследование чувствительности и оценка болей. Изложенный в этой главе план и объем неврологического исследования больного достаточно прост, требует мало времени и легко может быть освоен врачами других специальностей.
«Топическая диагностика заболеваний нервной системы», А.В.Триумфов