В нашей клинике применяют следующую технику подкрыльцовой внеплевральной верхнегрудной симпатэктомии.
Положение больного на боку с отведенной на 120° и фиксированной к столу верхней конечностью. Разрез длиной 8 см по ходу III ребра в подкрыльцовой области от латерального края большой грудной мышцы до переднего края широкой мышцы спины, которые отводят крючком, не пересекая.
Производят поднадкостничную резекцию III ребра в пределах раны. В последнее время мы не производим резекцию ребра, а рассекаем межреберные мышцы по III межреберью. Отделяем париетальную плевру вместе с fascia endothoracica в области верхушки и заднебоковой поверхности грудной клетки. Пограничный ствол располагается впереди ребер, приблизительно по линии их головок, пересекая межреберные сосуды спереди.
Медиально от правого пограничного ствола проходит непарная вена, медиально от левого — полунепарная вена, которые следует щадить от повреждения при выделении симпатического ствола. Выделяют II и III грудные симпатические узлы на уровне соответствующих ребер и пересекают симпатический ствол ниже III узла. Пересекают rr. communicantes к спинному мозгу (albus) и к межреберным нервам (griseus). Затем выделяют вверху I грудной узел, который располагается на уровне головки I ребра или поперечного отростка VII шейного позвонка.
Обычно он сливается с нижним шейным узлом, образуя звездчатый узел — ganglion stellatum. Последний представляет собой пластинку с большим количеством отходящих от нее в различном направлении стволиков (Р. Д. Синельников, 1958). Звездчатый ганглий выделяют очень осторожно, чтобы не повредить грудной лимфатический проток. Последний» можно отвести крючком.
Резецируют нижнюю часть звездчатого узла, то есть I грудной ганглий. Проводят тщательный гемостаз и послойное ушивание раны. В случае повреждения плевры и пневмоторакса удаляют воздух через резиновую трубку во время ушивания раны, а также при необходимости путем прокола плевры в послеоперационный период, после рентгенологического исследования.
Операция может быть выполнена также из чресплеврального трансаксиллярного доступа. Положение больного, линия разреза аналогичны. Торакотомию производят по III межреберью. Используют ранорасширитель. Верхушку легкого смещают книзу, после чего на боковой поверхности позвоночника обнаруживают симпатический ствол.
Рассекают над ним пристеночную плевру и удаляют II, III грудные и нижнюю часть звездчатого ганглия, как описано выше. С доступом через плевру связаны недостатки торакотомии, а также некоторые трудности при удалении звездчатого ганглия. Внеплевральный доступ лишен этих недостатков.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов